第二节浆膜腔积液检查

第二节浆膜腔积液检查人体胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔统称为浆膜腔。正常情况下，浆膜腔内仅含有少量液体起润滑作用，如胸膜腔液＜20ml，腹膜腔液＜50ml，心包膜腔液约为10～30ml。病理情况下，浆膜腔内有大量液体潴留而形成浆膜腔积液。根据产生的原因及性质不同，可分为漏出液和渗出液。漏出液多为双侧性、非炎性积液，渗出液多为单侧性、炎性积液。一、浆膜腔积液标本采集和处理•1．标本采集浆膜腔积液标本由临床医师行浆膜腔穿刺术采集，采集中段液体于消毒试管内，且根据需要采用适当的抗凝剂予以抗凝（表7-22）。另外，采集1管不加抗凝剂的标本，用于观察积液有无凝固现象。•2．标本转运•（1）及时送检：为防止标本出现凝块、细胞变形、细菌自溶等，标本采集后要及时送检，否则应将标本置于4℃冰箱内保存。浆膜腔积液标本久置可引起细胞破坏或纤维蛋白凝集成块，导致细胞分布不均，而使细胞计数不准确。另外，葡萄糖酵解可造成葡萄糖含量假性减低。•（2）生物安全：标本转运必须保证安全，防止标本溢出。如果标本溢出，应立即采用0.2%过氧乙酸溶液或75%乙醇溶液消毒。•3．保存和接收•①妥善保存：标本收到后应及时检查，浆膜腔积液常规及化学检查必须在采集后2h内完成，否则应将标本冷藏保存。如果进行细胞学计数与分类可将标本保存24h。•②注意标识：采集标本容器的标识应与检验申请单一致。二、浆膜腔积液一般检查•（一）理学检查•1．量健康人胸膜腔、腹膜腔和心包膜腔内均有少量的液体。病理情况下液体量增多，且与病变部位和病情严重程度有关。•2．颜色•【参考区间】淡黄色。•【临床意义】渗出液的颜色因疾病而不同，漏出液的颜色一般较浅（表7-23）。•3．透明度•【参考区间】清澈透明。•【临床意义】浆膜腔积液透明度常与其所含的细胞及细菌的数量和蛋白质浓度等有关。漏出液因所含细胞和蛋白质少而透明或微浑；渗出液因含细胞、细菌等成分较多而呈不同程度浑浊。•4．比重•【参考区间】漏出液＜1.015，渗出液＞1.018。•【临床意义】浆膜腔积液比重高低与其所含的溶质有关。漏出液因含细胞、蛋白质少而比重小于1.015。渗出液因含细胞、蛋白质多而比重常大于1.018。•5．酸碱度•【参考区间】pH7.40～7.50。•【临床意义】各种积液酸碱度变化的临床意义见表7-23-1。•6．凝固性•【参考区间】不易凝固。•【临床意义】渗出液因含有较多纤维蛋白原和凝血酶等凝血物质而易于凝固，但当其含有大量纤维蛋白溶解酶时也可不凝固。•（二）化学检查•1．蛋白质•【检测原理】浆膜腔积液蛋白质检测的方法有黏蛋白定性检查（Rivalta试验）、蛋白质定量检测和蛋白电泳等，其原理见表7-24。•【方法学评价】①Rivalta试验是一种简易的黏蛋白筛检试验，可粗略区分炎性积液和非炎性积液。②蛋白质定量检测可以测定清蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等含量。③蛋白电泳可对蛋白组分进行分析。•【质量控制】①Rivalta试验：在蒸馏水中加冰乙酸后应充分混匀，加标本后需要在黑色背景下观察结果。②肝硬化腹膜腔积液因球蛋白增高且不溶于水可呈云雾状浑浊，Rivalta试验可出现假阳性；血性浆膜腔积液测定蛋白质时可出现假阳性，因此应离心后取上清液进行测定。【参考区间】①Rivalta试验：非炎性积液为阴性；炎性积液为阳性。②蛋白质定量：漏出液小于25g/L；渗出液大于30g/L。•【临床意义】综合分析浆膜腔积液蛋白质的变化对鉴别渗出液和漏出液以及积液形成的原因有重要意义（表7-25）。•①胸膜腔积液：蛋白质对鉴别积液的性质有一定误诊率，需要结合其他指标综合判断，如胸膜腔积液与血清蛋白质浓度比值大于0.5，多为渗出液。•②心包膜腔积液：蛋白质对鉴别积液的性质意义不大。•③血清腹膜腔积液清蛋白梯度（SAAG）：对鉴别肝硬化腹膜腔积液与其他疾病所致的腹膜腔积液有一定的价值。肝硬化门脉高压性积液SAAG＞11g/L，其他原因的腹膜腔积液SAAG＜11g/L。•2．葡萄糖•【检测原理】测定方法为葡萄糖氧化酶法或己糖激酶法。•【参考区间】3.6～5.5mmol/L。•【临床意义】漏出液葡萄糖含量与血清相似或稍低；渗出液葡萄糖较血糖明显减低。浆膜腔积液葡萄糖减低或与血清含量的比值小于0.5，一般见于风湿性积液、积脓、恶性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂。因此，葡萄糖定量测定对积液性质的鉴别具有一定的价值。•3．脂类•【检测原理】胆固醇、三酰甘油均采用酶法测定。•【临床意义】•腹膜腔积液胆固醇大于1.6mmol/L多为恶性积液。•胆固醇小于1.6mmol/L时多为肝硬化性积液。•三酰甘油大于1.26mmol/L提示为乳糜性胸膜腔积液。•三酰甘油小于0.57mmol/L可排除乳糜性胸膜腔积液。•真性与假性乳糜性积液的鉴别见表7-26。•4．酶学•（1）乳酸脱氢酶（LD）•【检测原理】采用酶速率法测定。•【参考区间】漏出液：LD＜200U/L，积液LD/血清LD＜0.6；渗出液：LD＞200U/L，积液LD/血清LD＞0.6。•【临床意义】LD检测主要用于鉴别积液性质，化脓性感染积液中LD活性最高，其均值可达正常血清的30倍，其次为恶性积液，结核性积液略高于血清。恶性胸膜腔积液LD约为自身血清的3.5倍，而良性积液约为2.5倍。•（2）腺苷脱氨酶（ADA）•【检测原理】采用比色法或紫外分光光度法。•【方法学评价】①比色法：适用于血标本和胸膜腔积液标本的检查。②紫外分光光度法：灵敏度高，但需要较好的设备，应用有待普及。•【参考区间】0～45U/L。•【临床意义】浆膜腔积液ADA检测主要用于鉴别结核性与恶性积液，结核性积液ADA显著增高，大于40U/L应考虑为结核性，对结核性胸膜腔积液诊断的特异性达99%，优于结核菌素试验、细菌学和活组织检查等方法。抗结核药物治疗有效时ADA下降，故可作为抗结核治疗效果的观察指标。•（3）淀粉酶（AMY）•【检测原理】与血清及尿液AMY检测方法相同。•【参考区间】0～300U/L。•【临床意义】AMY检测主要用于判断胰源性腹膜腔积液和食管穿孔所致的胸膜腔积液，以协助诊断胰源性疾病和食管穿孔等。胰腺炎、胰腺肿瘤或胰腺损伤时腹膜腔积液AMY可高于血清数倍甚至数十倍；胸膜腔积液AMY增高主要见于食管穿孔及胰腺外伤合并胸膜腔积液。•（4）溶菌酶（LZM）•【检测原理】采用ELISA法测定。•【参考区间】0～5mg/L，胸膜腔积液LZM与血清LZM比值＜1.0。•【临床意义】LZM主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞溶酶体内，淋巴细胞和肿瘤细胞无LZM。感染性积液LZM增高，结核性积液LZM与血清LZM比值＞1.0，恶性积液LZM与血清LZM比值＜1.0。故浆膜腔积液LZM变化有助于鉴别良性与恶性积液。•（5）碱性磷酸酶（ALP）•【检测原理】采用酶速率法测定。•【参考区间】40～150U/L。•【临床意义】大多数小肠扭转穿孔患者发病后2～3h，腹膜腔积液ALP增高，并随着病情进展而变化，约为血清ALP的2倍。浆膜表面癌的癌细胞可释放ALP，故胸膜腔积液ALP与血清ALP比值＞1.0，而其他癌性胸膜腔积液比值则＜1.0。•（6）其他：浆膜腔积液其他检测指标的临床意义见表7-27。•5．肿瘤标志物及其他指标浆膜腔积液肿瘤标志物和其他指标的临床意义见表7-28。（6）其他酶：•（三）显微镜检查•1．细胞计数•【检测原理】与脑脊液细胞计数法相同。•【质量保证】①标本必须及时送检，防止浆膜腔积液凝固或细胞破坏使结果不准确。②标本必须混匀，否则影响计数结果。③因穿刺损伤引起的血性浆膜腔积液，白细胞计数结果必须校正。校正公式：（血液）（血液）（浆膜腔积液）（未校正）（校正）－＝RBCWBCRBCWBCWBC•【参考区间】漏出液＜100×106/L；渗出液＞500×106/L。•【临床意义】浆膜腔积液出现少量红细胞多因穿刺损伤所致，故少量红细胞对渗出液和漏出液的鉴别意义不大，但大量红细胞提示为血性渗出液，可来自恶性肿瘤、肺栓塞、结核病等。浆膜腔积液细胞增高的临床意义见表7-29。•2．白细胞分类计数•【检测原理】•（1）直接分类法：在高倍镜下根据细胞核的形态分别计数单个核细胞（包括淋巴细胞和单核细胞）与多个核细胞，计数100个白细胞，以百分比表示。•（2）染色分类法：取沉淀物制备涂片，置于室温或37℃温箱内，干燥后行Wright染色、油镜下分类计数。如有不能分类的细胞，应另行描述报告。•【质量保证】离心速度不能过快，否则影响细胞形态；采用玻片离心沉淀或细胞室沉淀法采集细胞效果会更好。涂片固定时间不宜过长，固定温度不宜过高。浆膜腔积液几种细胞图片见图7-8～图7-11。图7-8间皮细胞（胸膜腔积液）图7-9间皮瘤细胞（胸膜腔积液）图7-10非霍奇金淋巴瘤细胞（胸腔膜积液）图7-11腺癌细胞（腹膜腔积液•三、浆膜腔积液检查的临床应用•浆膜腔积液检查的目的在于鉴别积液的性质和明确积液的原因。常规检查项目仅限于理学、化学和细胞学检查，鉴别积液性质的符合率较低；随着特异性化学和免疫学检测指标的增加，提高了浆膜腔积液性质诊断的符合率。•1．浆膜腔积液检查项目分级20世纪90年代以来，浆膜腔液检查发展到细胞学、生物化学、微生物学、免疫学、遗传学等多项优化组合检查。除了提供鉴别漏出液与渗出液的依据外，还提供鉴别良性和恶性、结核性和化脓性积液的依据。目前，根据诊断需要，将积液检查项目分为3级（表7-30）。•2．渗出液和漏出液鉴别原因不明的浆膜腔积液，经检查大致可分为渗出液或漏出液。但是，有些浆膜腔积液既有渗出液的特点，又有漏出液性质，这些积液称为“中间型积液”。其形成的原因可能是：•①漏出液继发感染。•②漏出液长期滞留在浆膜腔，致使积液浓缩。•③漏出液混有大量血液。•因此，判断积液的性质除了依据实验室的检查结果外，还应结合临床其他检查结果，进行综合分析，才能准确诊断。漏出液与渗出液的鉴别见表7-31。•3．寻找积液病因浆膜腔积液是临床常见的体征，其病因比较复杂。腹膜腔积液主要病因有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等，约占90%以上。胸膜腔积液主要病因为结核性胸膜炎和恶性肿瘤，且有向恶性肿瘤为主发展的趋势。心包膜腔积液主要病因为结核性、非特异性和肿瘤性，结核性仍占首位，但呈逐年减低的趋势，而肿瘤性则呈逐年上升趋势。•结核性与恶性胸膜腔积液鉴别见表7-32。第三节关节腔积液检查一、关节腔积液标本采集和处理•1．标本采集关节腔积液标本由临床医师在无菌操作下进行关节腔穿刺术采集。标本采集时应记录采集量，并根据需要分别置入3个无菌试管中，第1管用于微生物学检查，第2管肝素抗凝（肝素钠25U/ml）用于细胞学及化学检查，第3管不加抗凝剂用于观察有无凝固。不宜选用草酸盐和EDTA粉剂抗凝剂，以免影响关节腔积液结晶的检查。•2．标本转运、保存和处理•①避免标本被污染。•②及时送检，如需要保存标本，必须离心去除细胞后再保存，因为细胞内酶释放会改变滑膜液成分；2℃～4℃环境下可保存数天；用于检查补体或酶等指标的标本应置于-70℃保存。•③试验性关节腔穿刺为阳性时，可将穿刺针内的血液成分或组织做晶体检查、革兰染色及培养等；•如怀疑关节感染而穿刺结果为阴性时，可采集关节腔清洗液作细菌培养。二、关节腔积液一般检查•（一）理学检查•1．量•【参考区间】约0.1～2.0ml。•【临床意义】在关节发生炎症、创伤和化脓性感染时，关节腔积液增多。积液量多少可初步反映关节局部刺激、炎症或感染的严重程度。•2．颜色•【参考区间】无色或淡黄色。•【临床意义】病理情况下，关节腔积液可出现不同的•3．透明度•【参考区间】透明清亮。•【临床意义】关节腔积液浑浊主要与细胞成分、细菌、蛋白质增多有关。浑浊多见于炎性积液，炎性病变越重，浑浊越明显，甚至呈脓性积液。当积液内含有结晶、脂肪小滴、纤维蛋白或块状退化的滑膜细胞形成的悬浮组织时，也可出现浑浊。•4．黏稠度•【参考区间】高度黏稠。•【临床意义】关节炎症时，因积液中透明质酸被中性粒细胞释放的酶降解，以及因积液稀释均可使积液黏稠度降低。关节炎