07第七章分析前后质量管理

第七章分析前后质量管理李艳第七章分析前后的质量管理第一节分析前质量管理第二节分析后质量管理第一节分析前质量管理•全面质量控制（totalqualitymanagement,TQM）•从临床医师开单申请检验开始至实验室完成检测，以及登记、审核发出报告和抱怨处理等全过程一系列保证检验质量的方法和措施•三个方面:分析前质量控制分析中质量控制分析后质量管理第一节分析前的质量控制•ISO15189：2007《医学实验室质量和能力的专用要求》•分析前程序:按时间顺序，始于临床医师提出检验申请，止于分析检验程序启动•步骤包括检验申请，患者准备，原始样品采集、运送到实验室并在实验室内传递第一节分析前的质量控制•分析前质量管理决定检验结果“真实准确性”前提•特征：部门多，人员多•检验员、临床医师、护士、护工、受检者•分析前错误约占全部检验错误的大部分第一节分析前的质量控制•分析前变量因素是指在样本分析之前，所有对患者及标本产生影响并影响检验结果的因素•分析前变量因素分为：•体内因素：年龄、性别、月经周期、禁食、进食、酗酒、抽烟、茶叶、咖啡药物•体外因素：样本采集、运输、处理与储存一、检验的申请二、患者的准备三、药物的影响四、标本的处理五、注意的问题第一节分析前的质量控制一、检验项目的申请（一）申请单的格式和填写要求•信息齐全、信息规范、容易识别、简单方便原则•申请单由检验申请者填写，字迹清楚、不得涂改•患者姓名、性别、年龄、申请科室、住院号或门诊病历号、房间号及床位号、临床诊断、样本类型、检验项目、申请日期、申请医师签名•在检验申请单上标明采样时间•检验申请单可为纸质版或电子版一、检验项目的申请（二）检验项目申请原则1.有效性•检验项目敏感度与特异性越高越好2.时效性•缩短检验流程，快速筛查方法最常用3.经济性•从成本/效益,成本/效果总体上分析返回节目录二、患者的准备（一）生物学因素的影响1．生物钟周期：因人体存在多种生物钟周期，体内许多物质随生物钟周期呈现出节律性变化（1）昼夜节律（2）月经周期2．情绪精神紧张和情绪激动影响神经-内分泌系统，使儿茶酚胺、皮质醇、血糖、血细胞等升高二、患者的准备3．年龄很多检验结果在不同年龄存在差异（1）新生儿“生理性贫血”，淋巴细胞偏高（2）儿童骨骼生长及发育快，成骨细胞活力强，ALP高（3）老年人IL-6、抗利尿激素、醛固酮（ADH）、促甲状腺激素（TSH）、血清总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等含量与年龄的增长呈正相关因肾功能下降与肌肉量减少,肌酐清除率减低；老年人的促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质甾体激素、血清三碘甲腺原氨酸(T3)水平下降二、患者的准备4．性别•男性比女性高的常见指标有:甘油三酯、胆红素、转氨酶、肌酐、肌红蛋白、尿酸、尿素、氨、天门冬氨酸氨基转移酶、血红蛋白、酸性磷酸酶、红细胞、氨基酸、碱性磷酸酶、胆碱酯酶、铁、葡萄糖、低密度脂蛋白－胆固醇、清蛋白、lgG、胆固醇和总蛋白等•女性比男性高的常见指标有：高密度脂蛋白－胆固醇、铜和网织红细胞等二、患者的准备5．妊娠妊娠血浆容量2600～3900ml血液稀释，微量元素波动大•白蛋白浓度下降并导致总蛋白浓度下降•急性时相蛋白纤维蛋白原升高导致红细胞沉降率升高•雌激素升高使肝细胞结合蛋白及运载蛋白合成增加，如与性激素结合的球蛋白、与甲状腺素结合的球蛋白、与皮质酮结合的球蛋白等增加，导致总皮质醇与总甲状腺素升高表妊娠期血液主要指标变化变化机制脂肪动员增加AporAI、AII、甘油三酯和总胆固醇（特别是LDL-C）大大增加血浆运输蛋白增加甲胎蛋白、甲状腺素、脂质、血浆铜蓝蛋白含量升高血浆稀释总蛋白、清蛋白含量降低体重及代谢增加肾小球率过滤降低、肌酐清除率上升凝血系统机能亢进凝血因子活性增强，凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间缩短，纤维蛋白原含量升高需要增加造成的相对缺乏铁、转铁蛋白缺乏急性反应期蛋白增高红细胞沉淀率升高二、患者的准备6．人种种族间遗传特性和生活习性不同•某些生理或病理指标有种族差异•美国黑人的白细胞计数明显比白人低•黑人CK明显高于白种人和黄种人•黑人维生素B12是白种人的1.35倍•黑人脂蛋白a是白种人的2倍左右二、患者的准备（二）生活习性1．饮食饮食对生化指标影响较大，这种影响视食物的种类及餐后采样的时间而定（1）餐后检验结果的影响•血中甘油三酯将增加50%•AST活性增加20%•胆红素、无机磷、血糖水平增加15%•ALT及血K水平上升15%•总蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加5%二、患者的准备（2）不同类别食物对检验结果的影响•高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高•高脂肪饮食可使甘油三酯大幅度升高•不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸比例对血脂水平影响较大•高核酸食物可导致尿酸明显增加•香蕉、菠萝、蕃茄、凤梨增加尿5-羟吲哚乙酸的排泄二、患者的准备（3）餐后采血时间对检测结果的影响•餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明显，钾略增高，磷略降低，游离脂肪酸则减低约30%。•高脂肪餐后2～4小时，肠源性碱性磷酸酶增高，特别是B和O血型Lewis阳性分泌型的病人•餐后的血清混浊干扰实验，血清总蛋白增高，而尿酸、尿素则轻度减低•高脂血对梅毒、病毒、真菌、支原体等病原微生物的抗体检验也有影响•采血前应告知患者必须空腹12小时,且前一餐清淡饮食,以清晨空腹为佳。•内生肌酐清除率要前3天禁食肉类,避免外源肌酐干扰。二、患者的准备2．饥饿•胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高•由于饥饿时机体的能量消耗减少，血中T3、T4将明显减少•饥饿14h后，β-羟丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸开始升高•饥饿48hβ-羟丁酸浓度升高，胆红素升高，胰高血糖素显著升高，胰岛素轻度升高，伴代谢性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及补体3血浆水平下降•饥饿4周γ-谷氨酰转肽酶、甘油三酯及尿素显著下降，尿酸、肌酐、天冬氨酸氨基转移酶等显著升高二、患者的准备3．加快机体有氧和无氧代谢,•钾、钠、钙、肝功能、肾功能检验结果异常•轻度活动可引起血糖升高,皮质醇及胰岛素上升•与肌肉有关的酶CK、LD、AST增加,CK最明显•运动时肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、皮质醇、促肾上腺皮质激素、生长激素水平升高,胰岛素水平下降,糖异生增加,故血糖水平升高•无氧糖酵解,血乳酸升高,尿酸排泄减少,故血尿酸升高•运动血LDL-C,ApoB、甘油三酯水平减低,ApoAI、HDL-C水平升高•嘱咐患者安静或正常收集标本，最好休息30分钟进行采血二、患者的准备4．吸烟吸入大量的CO,与Hb的亲和力高•血中HbCO升高•RBC及Hb缺氧呈代偿性升高,WBC升高•吸烟后血浆肾上腺素、皮质醇、醛固酮、游离脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等将增高•免疫球蛋白IgG、血管紧张素转化酶活性下降5．饮酒饮酒影响或损害肝脏代谢功能，饮酒早期（酒后2～4小时），血糖、碳酸氢盐下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；长期饮酒者可导致血中ALT、AST、GGT升高；慢性酒精中毒者，血中胆红素、碱性磷酸酶、甘油三酯等升高二、患者的准备6．饮茶和咖啡茶碱或咖啡因，影响代谢•咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使cAMP水平升高，cAMP进而促进糖酵解，使血浆葡萄糖水平轻度下降•咖啡因可激活脂肪酶，血浆致游离脂肪酸升高（约3倍）•游离脂肪酸与某些药物或激素竞争结合白蛋白，导致血液游离药物或激素增加二、患者的准备7.成瘾性药物（1）吗啡可使血清ASY、LPS、ALT、AST、ALP活性升高，使胆红素、胃泌素、促甲状腺素（TSH）、催乳素升高，胰岛素、去甲肾上腺素、神经紧张素及胰多酞的水平降低（2）大麻可使血中钠、钾、氯、尿素、胰岛素浓度增高，而血肌酐、血糖及血尿酸水平降低（3）海洛因可使PCO2、甲状腺素、胆固醇、血钾升高，PO2及白蛋白则降低（4）安非他命可使血中游离脂肪酸增高二、患者的准备（三）季节变化•夏季光照时间延长,故25羟基维生素D3高•总甲状腺素、三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素释放激素、总胆固醇等在冬季较高，甘油三酯水平偏低（四）海拔高度•不同的海拔高度，由于适应性的需要，人体血清中某些成份的含量会发生变化，如红细胞数、血红蛋白、C反应蛋白水平升高•血浆肾素、血清转铁蛋白、尿肌酐、雌三醇及肌酐清除率则随着海拔的升高而降低二、患者的准备(五)患者准备要点1．作好解释工作。医生应向患者说明做该项检验的目的及注意事项，消除在抽血时，特别在抽取脑脊液、胸/腹水及骨髓穿刺时的恐惧和紧张，使之能较好配合2．避免饮食、酒、茶、咖啡和药物等的影响3．尽力争取患者的配合，特别是由患者自己留取标本时(如中段尿、24小时尿标本、痰标本、大便标本中病理成分的采集等)，要告之留取方法和注意事项，以保证采集到高质量的标本返回节目录三、药物对检验结果的影响•药物主要通过以下途径影响测定结果：①通过对反应系统待测成分物理性质的影响而干扰测定结果②通过参与检验方法的化学反应而影响检验结果③通过影响机体组织器官的生理功能和（或）细胞活动中的物质代谢而影响检验结果三、药物对检验结果影响•某些甲状腺素类制剂是治疗黏液性水肿等甲状腺功能减退症的药物,血糖增高和胆固醇降低•药物的毒副作用,如有些药物对造血功能,肝、肾功能造成损害,引起有关指标的变化•大剂量服用维生素C,可导致应用Trinder反应的测定项目,如血糖、胆固醇、甘油三酯、尿酸严重降低,尿潜血、尿糖、尿酮体、尿亚硝酸盐出现假阴性反应•先锋霉素类药物可影响肌酐的测定结果•青霉素治疗患者,由于注入的青霉素90%以上通过尿液排泄导致尿蛋白的检查为假阴性返回节目录四、标本的采集、传送与保存（一）标本的采集1．采集时间（1）空腹标本一般指空腹12小时后采集的标本。清晨空腹血液标本常用于临床生化定量测定（2）随时或急诊标本指无时间限制或无法规定时间而必须采集的标本被检者一般无法进行准备随时或急诊标本主要用于体内代谢比较稳定或受体内因素干扰少的物质的检查，或者是急诊、抢救患者必须做的检查四、标本的采集、传送与保存（3）特殊采样时间即指定采集时间的标本•尿液早孕试验应在怀孕35天后送检标本•细菌培养在高热、寒战、抗生素使用前采集标本•心肌肌钙蛋白T或I测定时，选择心肌梗死后4～6小时采样较好•病毒性感染抗体检查时，在急性期及恢复期，采取双份血清检查对诊断意义较大•药物输液结束后2～4小时进行•地高辛、洋地黄毒甙在输液后6～8小时进行四、标本的采集、传送与保存2．采样量采样量过少（1）不能满足检验要求（2）无法对有疑问的结果进行必要的复查（3）对于初筛阳性的标本，无法进行确证试验（4）无法进行标本溯源和回顾性分析（5）采样量过少导致部分实验阳性率降低（6）无法进行实验室间的平行比对四、标本的采集、传送与保存•部分试验要求样本量十分准确：（1）精液常规分析时，精液量是重要检测指标（2）24小时尿蛋白、肌酐与肌酸、17-羟类固醇与17-酮类固醇分析时，尿量必须准确（3）凝血检验标本采样量须在样本管刻度处四、标本的采集、传送与保存下列情况下可考虑接受（1）小儿等特殊人群采样困难者（2）创伤性大采样风险较高，脑脊液标本（3）处于抢救期的危急症患者等最好在报告单上注明“标本量不足，结果仅供参考”字样四、标本的采集、传送与保存3．标本采集时注意事项（1）采取代表性标本大便检查应取脓（血）病理部分骨髓穿刺、脑脊液穿刺应防止外伤性血液的渗入痰标本的留取应防止唾液的混入（2）抗凝剂的正确应用常用抗凝剂有乙二胺四乙酸二钾（EDTAK2）、草酸钠、柠檬酸钠、肝素等选择合适的抗凝剂，保证抗凝剂与血样比例准确四、标本的采集、传送与保存（3）避免溶血与容器污染•标本采集时应使用清洁、无菌的容器，避免化学物质、细菌污染•防止接触空气（如血气分析、厌氧菌培养等）•静脉采血，避免穿刺针刺穿血管，避免水混入、冻融造成的溶血（4）防止过失性采样输液过程中采集血样，对电解质、血糖等测定影响较大四、标本的采集、传送与保存4．采血方式对检测结果的影响•采血时间、体位、止血带、部位、输液影响测试结果（1）体位•从仰卧变为直立或坐姿时，由于有效滤过压上