危重症患者治疗与护理中的

山西医科大学公共卫生学院苏天照[e-mail]2010年12月提纲序医学的双重属性与护理职业第一部分危重症患者治疗与护理中的伦理问题第二部分危重症患者治疗与护理中的法律问题结语我们的行动-伦理与法律框架内的护士执业行为•人文学是以观察、分析及批判来探讨人类情感、道德和理智的各门学科（哲学、文学、艺术、历史、语言等）和知识的总称。有时也称为“人文学科”。•人文科学：人类学、文学、历史学、神学、考古学、艺术学、语言学、哲学、宗教学、教育学•社会科学：政治学、法学、军事学、经济学、社会学、民族学•自然科学：天文学、物理学、化学、生物学、数学医学应归属哪一门类序：为什么伦理与法律对医学如此重要？—从斯诺的两种文化说起《辞海》:医学是研究人类生命过程以及同疾病作斗争的一门学科体系，属于自然科学的范畴。德国病理学家魏尔啸(1821-1902):“与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学。”(《科学方法与治疗观点》1849年)黄家驷:“人的健康与疾病，不仅受着物质环境的支配，也受社会制度、经济条件、精神状态等影响，因此，医学又是与社会科学密切相关的。”著名理论家于光远在《关于科学分类的一点看法》中提出“很明显，医学也不是纯粹的自然科学，而是两大科学门类（自然科学和社会科学）相结合的科学。因为医学的对象一方面是作为自然界物质的人，另一方面这个人又是在一定的社会中生活的，他的健康和疾病受到社会环境的严重影响，有些疾病甚至完全是由于社会的原因引起的。”著名医史学家西格里斯特（H.E.Sigerist，1892--1957）曾经深刻地指出：“当我说与其说医学是一门自然科学，不如说它是一门社会科学的时候，我曾经不只一次地使医学听众感到震惊。医学的目的是社会的。它的目的不仅是治疗疾病。使某个机体康复。而且它的目的还要使人能调整以适应他的环境，作为一个有用的社会成员。为了做到这一点，医学经常要应用科学的方法，但是最终目的仍然是社会的。每一个医学行动始终涉及两类当事人：医生和病人；或者更广泛地说，是医学团体和社会。医学无非是这两群人之间的多方面的关系。”（《享利·西格里斯特论医学史》，1959年版）医学在科学与人文学科之间构筑了一座独特的桥梁：“医学是科学学科中最人道的科学，是最经验主义的技艺，是人文学科中最富有科学性的学科”科学、人道、经验、技艺、人文知识、伦理、经历、技能、关怀医学伦理学专家埃德蒙D.佩莱格林诺序：为什么伦理与法律对医学如此重要？—从斯诺的两种文化说起医乃仁术科学家群体人文学者群体科学主义人文主义技术人文医学的双重属性当今医学的现状如何？历史上科学的三次分离:哲学、宗教、人文医学与人文分离后技术主义甚嚣尘上，特异性病因学说、医学专科化、教育体制、保健服务市场化加剧了医学与人文的疏离医学与人文分离后的恶果医学人文主义的兴起医学人文主义的思潮兴起引发医学人文思潮兴起的重大事件纽伦堡法庭审判与纽伦堡法典Tuskegee梅毒试验及其他系列人体试验的曝光西方的病人权利运动涉及生死问题的众多判案:艾德林案(堕胎)；昆仑案(死亡权利)；试管婴儿布朗；代孕母案持续不断的安乐死运动生物心理社会医学模式的提出克隆技术伦理：人际之间符合某种道德标准(优良道德)的行为准则法律：调整人和人之间权利义务关系的强制性规则法律道德(伦理)生成方式建构性(国家主动制定)非建构性(自然演进)行为标准确定性(行为模式明确)模糊性存在形态一元性(统一性)多元性调整方式关注外在行为而不问动机关注内心重视动机运作机制具有法定程序与程序无关强制方式国家强制力良知认同舆论谴责解决方式可诉性不可诉性伦理学是关于优良道德的科学，是关于如何制定和实现优良道德的科学，是关于优良道德的制定方法和制定过程及其实现途径的科学。法学是以法律为研究对象的科学，包括对法的产生、演变、运行、终止等的研究。我们的使命敬畏生命，维护病人的尊严与权利—人的概念和权利意识遏制技术至上主义的扩张，防止医学造成人的异化—医护患沟通医护人员应重视人文素养和社会科学知识的修养—学习与修养医学目的的转变-延长生命到提高生命生活的质量从单纯治疗向治疗与关照并重—护士的神圣使命从关注疾病转向关注人—全人医疗与整体医疗重视病人的心理和社会问题最小损害原则-微创医学从经验医学转向循证医学患者自决原则重视预防价值观的改变最为重要！危重症患者的特殊性护理伦理的原则、规范和意识护理人员与危重症患者的伦理关系医护之间的伦理关系护理伦理修养第一部分危重症患者治疗与护理中的伦理问题急:对护理决策的效率要求很高危:死亡线上挣扎重:法律上限制民事行为能力甚至无民事行为能力一、危重症患者的特殊性自主性原则生命价值原则有利无伤原则正义原则行善原则二、护理伦理的原则、规范和意识五大原则自主性原则诚实守秘不受干扰知情同意对“诚实”的理解•诚实:主观上认为是真实的信息并予以传达的行为。托马斯·阿奎纳ThomasAquinas约1225年—1274年中世纪伟大的神学家哲学家谎言恶意谎言于任何人无助而有害的谎言针对宗教教义的谎言为一方谋利而害另一方的谎言习惯以说谎为乐为取悦于人而说的谎言不伤害任何人而有利于某人省钱的谎言不伤害人任何而利于保全某人性命的谎言不伤害任何人而利于某人免遭人身侮辱的谎言习惯谎言玩笑谎言正规谎言对“诚实”的理解公元1483～公元1546神学家“我觉得在尘世中没有什么比分裂整个人类社会的谎言和背信弃义更为有害的恶性了。因为谎言和背信弃义是分裂人们的心灵；当人心被分裂之后，它又会分隔人们的手，而当人们的合作之手也被分隔了的时候，我们还能做些什么呢？”伊曼努尔·康德ImmanuelKant,1724年-1804年德国哲学家“诚实是一个神圣而又庄严的理性法令，不受任何权宜之计的限制。”“不管对自己或别人的不利会大到什么程度，在不可没有的陈述中坦白诚实是每个人的规范职责。”因为，“谎言总是要伤害人的，即使不特别伤害某一个人，也是对人类普遍的伤害，因为它败坏了法律之源。”对“诚实”的理解“如果一个人通过说谎来达到损人的目的，那么谎言的罪孽就加重了，这是恶意的谎言。如果说谎是出于善意——不管是开什么玩笑——谎言的罪孽就减轻了……越是趋于善意，罪孽的严重性就越是减轻。”“大人者，言不必信，行不必果，唯义是从”托马斯·阿奎纳ThomasAquinas约1225年—1274年中世纪伟大的神学家哲学家“两善相权取其重，两恶相权取其轻”孟子前372年-前289年儒家宗师王夫之1619-1692明末思想家“小人之城，不如无诚”问题:对临终病人是否需要告知其真相？生命价值原则尊重生命生命神圣胚胎的权利禁止操纵生命生理需求安全需求社交需求尊重需求自我实现马斯洛的需求层次理论有利无伤原则禁止有意伤害遵循衡平原则伤害最小化风险评估正义原则公平对待病人尊重人的权利合乎道德原则择优原则行善原则慈悲人道博爱利他主义对“人道”的理解•美国《哲学百科全书》:人道主义是“指任何承认人的价值或尊严，以人作为万物的尺度；或以某种方式把人性及其范围、利益作为课题的哲学。”•英国《新大英百科全书》:人道主义是“一种把人和人的价值置于首位的概念。”•德国《百科全书》:“人道主义一般指追求人道和合乎人的尊严的生存方式的一种努力。”•日本《世界大百科事典》:人道主义“是对尊重、拥护和实现使人真正成为其人的本性这种观点的综合”•前苏联:人道主义“的特征是捍卫个人尊严及其自由和全面发展，捍卫人道的社会关系。”对“人道”的理解康德:“人本身就是目的”“人，实则一切有理性者，所以存在，是由于自身是个目的，并不是只供这个或那个任意利用的工具；因此，无论人的行为是对自己的或是对其他有理性者的，在他的一切行为上，总要把人认为是目的。”—人是最高的价值或尊严因为，“一个有价值的东西能被其他东西所替代，这是等价；与此相反，超越一切价值之上，没有等价物可以替代，才是尊严。”对“人道”的理解“把人当人看”是衡量一切行为是否人道的广义的、浅层的、初级的总原则。—广义人道总原则“使人成为人”是衡量一切行为是否人道的狭义的、深层的、高级的总原则。—狭义人道总原则实现狭义人道总原则的根本途径:给人自由消除异化问题:如何体现对病人的人道主义？—病人的异化“把病人当人看”？“使病人成为人”？如何实现病人的自由，消除病人的异化？“异化”:拉丁语的原意是疏远、脱离、转让、他者化，主要指某者成为他者、某者将自己推诿于他者、某者把自己的东西移让给他者。不自由、受奴役、被强制是异化发生的原因；异化则是在不自由受奴役被强制的情况下，自己做出而又异于自己的行为，是自己做出的异己的、非己的行为，是自己做出的不是自己的行为。问题:如何体现对病人的人道主义？—病人的异化如何实现病人的自由，消除病人的异化？异化的三种类型:被迫异化；自愿异化；不觉异化；被迫异化自愿异化不觉异化被迫异化是急性病；自愿异化是慢性病；不觉异化是不治病废除奴役、强制和不自由，是消除病人异化的基本原则病人经济异化、社会异化、政治异化的消除五大原则之间的冲突与排序生命价值原则有利无伤原则自主原则正义原则行善原则二、护理伦理的原则、规范和意识十大规范二、护理伦理的原则、规范和意识六大意识良心意识权利意识义务意识情感意识审慎意识荣誉意识三、护理人员与危重症患者之间的伦理关系(护患关系及其道德规范)护患关系:护理人员在护理职业活动中与患者建立起来的一种人际关系。护患关系的内容技术层面:主动与被动；内行与外行；服务与被服务非技术层面:技术因外的伦理、法律、心理、经济等求真求善1976年，美国学者萨斯和荷伦德提出了医患关系的三种模式，同样也适用于护患关系模式护理人员患者临床模式的应用生活原型主动-被动型主动为患者做什么被动接受麻醉、ICU病患、昏迷等父母与婴儿指导-合作型告诉患者做什么与护理人员合作急性感染患者父母与青少年共同参与型帮助患者治疗伙伴关系大多慢性病、心理疾病患者成年人之间四、医护之间的伦理关系并列•共同对患者的健康负责•患者利益至上平等•互相尊重•平等协作互补•加强沟通•互相监督五、护理伦理修养损人不利己•对病人不负责任，言辞生硬，态度冷漠；不履行自己的岗位职责，不珍爱自己的名声名誉，人际关系差，同行评价差极端利己•自私自利，把护理权作为满足私欲的筹码，你给我好处，我给你方便，贬低同行，抬高自己，利益心极重，并且是工作的唯一动力公私兼顾•获取个人正当物质利益为主要目的，同时不损害社会和患者的利益，信奉奉公守法，互惠互利，具有一定的职业良心，道德良好，愿意在力所能及的反范围内帮助患者先人后己•牢固树立为患者服务的思想，关心患者疾苦，服务态度热情、主动，工作认真，耐心细致、作风端正，善于协作，但遇利益冲突或紧急突发事件时瞻前顾后，犹豫不决大公无私•公而忘私，勇于献身，视职业如生命，爱患者如同爱自己，深切的同情心，甘心付出而无任何怨言，且风雨如磬，始终如一危重症患者的双重身份护患之间的法律关系患者的权利护士的权利与义务护士的说明义务患者的同意(知情同意的原则、内容与方法)护理过错与医疗损害责任举证责任倒置的讨论护士法律风险的评估与规避重要法律法规第二部分危重症患者治疗与护理中的法律问题自然的人社会的人危重症患者一、危重症患者的双重身份作为自然的人的患者与护士形成的是以护理身心健康为内容的技术关系(自然关系)，这种关系要受到医疗护理规范的约束作为社会的人的患者与护士形成的是具有权利义务内容的法律关系(社会关系)，这种关系要受到道德和法律的约束二、护患之间的权利义务关系1.护患法律关系的性质•平等主体之间的财产关系与人身关系民事法律关系•国家行政机关及其公职人员与行政相对人的关系行政法律关系•犯罪与刑罚刑事法律关系护患关系是一种非典型的民事法律关系-合同关系(契约)二、护患之间的权利义务关系2.护士与患者之间法律关系的三要素内容权利与义务主体护方与患方客体生命健康二、护患之间的权利义务关系护患法律关系的主体护方: