关于肺部真菌感染的困惑

关于侵袭性肺真菌病的困惑呼吸内科真菌穿透通常无菌的浅表组织，侵犯至深部组织器官的感染侵袭性真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用临床形式：深部真菌感染（肺、肝、肾、脾、脑）全身播散真菌败血症临床特征：大多严重、死亡率高达50-90%，曲霉菌死亡率高达90%是不包括真菌寄生（曲菌球）和过敏性（变态反应性支气管肺曲菌病）所致的支气管肺部真菌感染常见病原体：念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌（毛霉为主）和肺孢子菌等分为原发性(免疫功能正常者)、继发性（免疫功能受损者）侵袭性真菌感染侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌病2007年2002年侵袭性肺部真菌感染侵袭性：指真菌直接侵犯深部组织，致组织病理损害，而非寄生（曲菌球）、过敏（变态反应性支气管肺曲霉病）或毒素中度作为疾病状态，侵袭性肺部真菌病较真菌感染的定义更为严格概念更新：诊断困难治疗困难SimonPPT临床表现缺乏特异性影像学表现缺乏特异性存在混合感染诊断手段有限：培养、活检、非培养诊断方法患者往往病情危重抗真菌治疗时机、疗程的把握药物昂贵药物毒副作用侵袭性肺真菌病的临床难题PartONE哪些情况需要考虑真菌感染？11、积极抗生素治疗无效的发热或再发热2、咳嗽、咳痰（念珠菌感染痰可呈胶冻状、粘稠、拉丝）、咯血（真菌感染侵犯血管）、胸痛、低氧血症（弥漫性病变）3、肺部啰音、胸膜摩擦音真菌感染危险因素临床表现影像学特征中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）——发病的危险因素外周血白细胞0.5×109/L，中性粒细胞减少或缺乏，持续10d。体温38℃或36℃，并伴有下列情况之一：①此前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（≥10d）；②此前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；③有侵袭性真菌感染病史；④患有获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；⑤存在移植物抗宿主病；⑥持续应用糖皮质激素3周以上；⑦有慢性基础疾病；⑧创伤、大手术、长期住ICU、长时间机械通气、体内留置导管、全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素等（任何一项）PartTWO2Oh,no.实变实变的发生存在真菌吸入途径导致的支气管肺炎或者感染性栓子血行途径阻塞较大管径的肺血管导致出血性肺梗死两种病理机制由于双侧下叶支气管与主支气管夹角呈钝角，病原菌更容易通过及播散。下肺野的血流速度更缓慢，梗塞更容易发生，因此实变更倾向分布于下肺野由于肺外周带的血管及支气管更为细小，更容易受到真菌的梗塞或侵袭肺隐球菌病肺曲菌病1、多叶、段分布2、基底靠外周3、楔形4、周围毛玻璃影5、支气管充气征结节结节的形成机制包括菌丝阻塞不同管径的肺血管而在其周围形成的出血坏死性病灶，或者是在支气管末端形成的肉芽肿性炎症，由于肺外周带的血管及支气管更为细小，更容易受到真菌的梗塞或侵袭，因此结节更倾向出现于外周带晕轮征（月晕征）：病灶周围由于出血形成的磨玻璃影1、多发或单发2、周围晕轮征空洞一般经2～3W治疗后，梗塞的肺组织收缩可在病灶内形成“空气新月征”,为肺曲霉病的特异性征象，可出现于结节或实变灶中，提示病变好转空气新月征：肺内空洞或空腔内的球形病灶与洞壁之间形成的新月形透亮影。白色念珠菌感染曲霉菌感染侵袭性肺真菌病影像学特点Hello.IamBaymax.2341常靠外周带分布形态多样：实变、结节、磨玻璃影、空洞特征性表现：晕轮征、空气新月征病灶多发PartTHREE3There,There.哪些实验室检查可以帮助诊断？有意义的微生物学检查1、气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续≥2次分离到同种真菌；2、支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;3、合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;4、乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；5、血清1，3-β-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；6、血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。1、霉菌：肺组织标本检出菌丝或球形体，并发现伴有相应的肺组织损害。肺组织标本、胸腔积液或血液霉菌培养阳性。2、酵母菌：肺组织标本检出酵母菌和（或）假菌丝。肺组织标本、胸腔积液或血液酵母菌培养阳性，或经镜检发现隐球菌。3、肺组织标本、痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。组织病理学半乳甘露聚糖抗原测定（GM试验）敏感性80.7%，特异性89.2%1,3-β-D葡聚糖测定（G-试验）敏感性97%、特异性94%曲霉细胞壁上一种多糖抗原针对曲霉侵袭性感染曲霉在组织中侵袭生长时GM释放入血、体液血清GM阳性出现时间往往早于临床表现具有早期诊断价值（除尿标本外）判断病情和预后的指标假阳性：新生儿或儿童、异体骨髓移植、菌血症、半合成青霉素可检测除接合菌、隐球菌外的大部分真菌不能区别念或曲侵袭性感染时释放入血液、体液有效治疗能降低血浆水平判断病情和治疗反应假阳性：溶血、血透、多粘菌素、厄他培南、输注白蛋白或球蛋白、标本接触纱布等hiPartTHREE4IamnotFast.*：肺组织、胸腔积液、血液真菌培养阳性**：除确诊标准外，也包括特异性真菌抗原检测阳性及合格的深部标本连续≥2次分离到同种真菌诊断侵袭性肺真菌病的三个级别级别危险因素临床特征微生物学组织病理学确诊+++*+临床诊断+++**-拟诊++--根据病情轻重、相关器官功能对药物的耐受程度等综合衡量后选择药物，疗程至少应持续到肺部病灶大部分吸收、空洞闭合治疗药物选择和疗程与确诊病例基本相同试验性治疗，选择强效、广谱、不良反应少的药物。一般持续5-7天，可延长至10天，若仍不见效，应停止试验性治疗确诊临床诊断拟诊去除高危因素，改善免疫功能！分为普通和含脂制剂优点：广谱，疗效肯定（覆盖几乎所有深部真菌）缺点：不良反应多，肾毒性大，含脂制剂毒性降低，但价格昂贵优点：对隐球菌、念珠菌、光滑念珠菌等作用好，少数曲霉有一定作用，与两性霉素B联合有协同作用。缺点：不良反应较多(肝、血液、神经)，单用本品易引起耐药性，抗真菌谱较狭窄。多烯类：两性霉素B氟胞嘧啶三唑类：氟康唑三唑类：伊曲康唑SimonPPT优点：对白念珠菌和新隐球菌疗效最佳，耐受性好，毒性低，可穿透血脑屏障，可透入眼球缺点：对克柔，光滑念珠菌效果差。抗菌谱窄，对霉菌无效，耐受性好抗菌谱广，对曲霉有效。对多种念珠菌的抗菌活性高于氟康唑，对耐氟康唑的白念有效对克柔、光滑念珠菌有效第2代三唑类伏立康唑抗菌谱广，包括所有念珠菌属及曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、球囊酵母菌等适用于：侵袭性曲霉病氟康唑耐药的严重的侵袭性念珠菌感染新型隐球菌病足放线菌属种和镰刀菌属种引起的严重真菌感染免疫缺陷患者中进行性的、可能威胁生命的真菌感染卡泊芬净超广谱体外抗真菌活性，但对隐球菌无效特异性抑制β(1-3)-D-葡聚糖合成，破坏真菌细胞壁的完整性。人类细胞中无β(1-3)-D-葡聚糖合成，故无细胞毒性，可用于肝肾功能不全者尿路和中枢神经系统药物浓度低侵袭性肺曲霉病肺隐球菌病1、首选伏立康唑或两性霉素B2、其次可选伊曲康唑、卡泊芬净，可与前两种联合用药3、氟康唑对曲霉菌无效1、首选氟康唑2、其他：两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净3、克柔念珠菌、光滑念珠菌对氟康唑耐药，推荐两性霉素B或卡泊芬净1、可选用氟康唑、伊曲康唑、两性霉素B+氟胞嘧啶2、卡泊芬净无效侵袭性肺念珠菌病Thankyou!