子宫下段剖腹产术-

子宫下段剖宫产术内蒙古通辽市医院手术麻醉科李晓晶宋大伟二〇一三年二月剖宫产术（cesareansection）是经腹切开完整的子宫壁娩出能存活的胎儿及其附属物的手术。它不包括28孕周前施行的剖宫取胎术及取出已破裂子宫或腹腔妊娠胎儿的剖腹产术。是目前应用最广的剖宫产术，也是比较理想的术式，手术易于掌握，并发症少，虽需要稍推离膀胱，但极少损伤。子宫下段切口易于缝合，且可利用腹膜反折遮盖，起到防止腹腔感染及粘连的作用，它兼有古典式剖宫产术及腹膜外剖宫产术的优点，同时又弥补了他们的缺点子宫下段剖宫产术解剖位置子宫位于骨盆中央，呈倒置的梨形，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。前与膀胱后于直肠相邻，分为子宫体、子宫底，子宫底两侧为子宫角，与输卵管相通，下部为子宫颈，宫体与宫颈之间最狭窄的部分为子宫狭部，在非孕期长约1cm，妊娠后期形成子宫下段，长约7~10cm.输卵管适应证剖宫产指征掌握恰当与否，是衡量产科工作水平的重要标志。产科情况复杂，有些指征很明确称绝对指征，如中央性前置胎盘、骨盆狭窄、产道梗阻等。而有些情况需仔细权衡方能做出判断。总的原则是当分娩不可能经阴道完成，或经阴道分娩对母、婴将有危险时应选择剖宫产。1.绝对指征(1)骨盆狭窄：骨盆经内、外测量其入口、中腔或出口中度以上狭窄者。(2)头盆不称：是指骨盆径线在正常范围，但胎儿过大或胎头与骨盆比例不相适应而使产程受阻，是目前剖宫产的主要指征。(3)横位：如横位无法纠正，待胎儿能存活时应选择性剖宫产。(4)软产道异常：因软产道异常而行剖宫产者较少见，但主要有下列情况：①软产道梗阻，宫颈、阴道或外阴由于创伤或手术致严重瘢痕挛缩，可使分娩梗阻。此外，如子宫颈肌瘤、卵巢肿瘤、巨大生殖道疣、阴道先天发育异常阻碍先露下降者均需行剖宫产术。②宫颈癌阴道分娩可引起产道裂伤而有大出血的危险，宫颈癌还可导致癌肿扩散，应剖宫产。(5)中央性前置胎盘：若孕龄达36周胎儿可活，应行选择性剖宫产；若孕龄不足36周，阴道大出血不止者，亦应立即行剖宫产止血。(6)胎盘早期剥离：诊断肯定，短期内不能经阴道娩出者。(7)脐带脱垂：脐带脱垂时胎儿生命有严重威胁，只要宫口未开全，不可能经阴道迅速分娩者。2.相对指征(1)胎儿窘迫：引起胎儿窘迫的原因很多，对此指征要慎重掌握，多观察、多分析，但也不要犹豫而失去抢救时机。(2)臀位：臀位足先露、初产妇年龄35岁以上、胎儿估计体重3.5kg以上、胎头过度仰伸、合并过期妊娠等，应放宽剖宫产指征。(3)部分性前置胎盘或低置胎盘：当阴道流血多或胎儿窘迫者应剖宫产。有的临床表现为反复少量阴道流血，因一旦临产宫口开大后有可能大出血，若医院无充足血源条件，只要胎儿成熟可存活时，应及时剖宫产。(4)过期妊娠：胎儿常不能耐受宫缩压力而致窘迫甚至宫内死亡，若合并羊水过少或羊水明显粪染，或检测胎盘功能异常，或有胎儿宫内窘迫者应及时行剖宫产。(5)早产、胎儿生长迟缓：这类胎儿对分娩时宫缩压力难以耐受，且阴道分娩时易引起颅内损伤，若新生儿监护系统完善，早产儿存活率高可行剖宫产，而在胎儿无存活把握情况下，对剖宫产要慎重。(6)妊娠高血压综合征：子痫抽搐控制4h以后，不能迅速由阴道娩出者，先兆子痫经治疗无效而引产条件不成熟者。(7)心脏病：严重心脏功能代偿不全达Ⅲ级以上者，应择期剖宫产。(8)其他妊娠合并症：如糖尿病、重症肝炎、甲状腺功能亢进、血液疾病等常常不能耐受阴道分娩，可在内科医生配合下，适时施术。(9)巨大儿：凡估计胎儿在4.0kg以上，有轻度头盆不称或者母亲合并糖尿病，或妊娠过期者都以剖宫产对母、婴更为安全。1.死胎除产妇大出血、宫口尚未扩张、短期内不能娩出死胎，为挽救产妇生命者外皆应设法令其阴道分娩，必要时碎胎。2.畸胎一般不考虑剖宫产。但若有危及孕妇生命的疾病，必须立刻终止分娩而经阴道又无法完成者，或少数畸形如联体双胎经阴道碎胎困难等，仍需剖宫取胎。3.既往曾有腹腔手术史，特别是剖宫产史，子宫下段有严重、难于分离的粘连，尤其合并胎儿窘迫而急需娩出胎儿者。4.子宫下段形成不良，切口无法进行。5.子宫下段有大量曲张的血管，手术可能引起大出血。5.骨盆畸形及悬垂腹，子宫极度前倾而无法暴露子宫下段。6.横位、未临产、下段扩张不充分，若胎背在下，下段切口难于牵拉胎体。禁忌证1.手术时机的选择剖宫产手术时机选择是否恰当，直接关系到母、婴的安全。据统计，急诊剖宫产母、婴病率较择期手术者高2～3倍，因此，尽可能减少急诊剖宫产。一般而言，足月妊娠临产后，子宫下段已形成、宫口部分开大、产妇尚不觉疲乏、胎儿无缺氧征象，为施行手术的最佳时机。2.择期剖宫产的术前准备①需提前入院，对产前检查时已有明确的手术指征，或有可能施行剖宫产术的产妇，应在预产期前入院。②积极治疗并发症，对有并发症者，应先积极治疗，如妊娠高血压综合征，应在经过治疗而尚不能完全控制时选择有利时机手术。孕妇贫血，应检查原因及纠正贫血。孕妇合并心脏病有心力衰竭时应先控制心衰。合并感染时需积极抗感染等。③积极促胎儿成熟，对胎儿未成熟而又必须分娩的，及时促进胎肺成熟。择期手术可以在做好一切准备下，待临产开始后及早手术，亦可在临产前认为适合的时机进行。术前准备3.急诊剖宫产术前准备急诊剖宫产大都是在产程中遇到了困难，或因妊娠并发症病情突然变化而须立即终止妊娠的，约占全部剖宫产的半数以上，其中一部分因入院较早，多已有相应处理。若为急诊入院，医生应抓紧时间重点复习病史，做系统体格检查及必要的辅诊检查，充分估计母、婴情况，明确手术指征。4.具体准备事项①纠正全身情况，根据不同病情予以相应处理，特别注意纠正产妇脱水，电解质紊乱，积极处理胎儿窘迫。如有失血性休克，应及时补足血容量。②备血，产科出血常常很急且量大，要随时做好输血的准备。产前已有出血者应在输血同时手术，因产前大出血者都需手术才能有效止血，故不可久待而延误抢救时机。③备皮，按妇科腹部手术范围准备。④置导尿管=。⑤术前用药，对感染或可能感染的产妇，应在手术前给予抗生素。对未成熟的胎儿。术前用药促胎肺成熟。⑥做好抢救婴儿的准备，包括气管插管、脐血管注射等。最好有新生儿科医师参加抢救。CompanyLogo一、建立静脉通路：选择上肢静脉：受增大的子宫压迫下肢静脉，下肢静脉回流受影响选择合适的静脉及留置针：利于术中快速输液二、连接心电监护：除手术中的生命体征监测外，麻醉操作过程中的监护也很重要三、物品准备：大腹包一个；大衣包一个；剖腹产器械包一个；纱布；吸引器及吸引器管、头；手套；23号刀；5ML注射器；1、4、7丝线；华利康1、0、3—0角针；缩宫素；脚凳；多普勒胎心仪及耦合剂；新生儿接生台。手术工作流程：•四、协助麻醉与摆放体位•麻醉：以腰硬联合麻醉为主，特殊情况采用局部麻醉或全身麻醉。•体位：传统体位为垂头仰卧位，心脏病或呼吸功能不全者，可取平卧位。为防止“仰卧位低血压综合征”，应向左侧卧倾斜10°～15°，被认为是剖宫产最佳体位。•麻醉的基本要求：•保证产妇安全，保证麻醉效果，避免呕吐、窒息、缺氧、低血压以及休克的发生•保证新生儿安全，选择对新生儿影响小的药物及给药方式，麻醉效果不佳时，严格把握加药的时机•要求良好的肌松但不影响子宫收缩•五、放置尿管：•排空膀胱，避免术中误伤•六、胎心监测：•确认术前腹中胎儿情况CompanyLogo七、常规消毒铺设无菌巾八、手术开始完成术中配合九、胎儿娩出，协助助产士完成新生儿护理十、手术结束，完成清点工作，护理记录单，送回病房切口选择1.切开腹壁剖宫产常用的腹壁切口为中线纵切口、中线旁纵切口和横切口。前二者操作简单、暴露充分、费时少、出血少，适合于需紧急完成手术者。后者技术较复杂，但腹膜反应轻；由于沿皮肤自然皱纹，愈合好，瘢痕不显较为美观。无论选用哪种切口，均应以充分暴露子宫下段及能顺利娩出胎儿为原则。腹壁的层次皮肤筋膜脂肪层肌肉腹直肌后鞘腹膜浅筋膜切开皮肤皮下组织：递刀切开，干纱布拭血，直血管钳、中弯血管钳止血，铺皮肤巾，巾钳固定。切开腹直肌前鞘：递刀切开，剪刀扩大，皮肤拉钩拉开皮下组织。图：切开皮肤手术步骤及配合切开腹膜：递血管钳牵起腹膜，刀切开，剪刀扩大。探查腹腔：探查子宫后递盐水纱垫，以推开肠管和防止羊水及血液进入腹腔，并递腹腔拉钩暴露子宫。图：切开腹膜子宫切口的选择：为保证子宫切口居中，首先应将旋转之子宫扶正，子宫切口可以为横切口或纵切口，一般常用横切口，遇特殊情况用应急切口。横切口：切口高低应根据胎头高低而定，一般在下段最膨隆处，即胎头最大径线所在水平，入盆很深者切口宜低，胎头高浮切口宜高，但最高亦要在下段与宫体交界处下2cm为宜，切不要在交界处切开，因宫壁厚薄相距甚远，缝合困难，影响愈合。纵切口：只有在下段充分扩张时才有可能完成足够长的切口，因此只适用于产程较长，下段已充分扩张而其两侧边有静脉曲张的病例，目前已很少应用，若下段长度不够，必然要向宫体部延长，才能娩出胎儿。具有宫体剖宫产术的缺点。应急切口：一般都是事先估计不足，发现子宫下段未经充分扩张，横切口不够大，难以娩出儿头，向两侧延切口又不可能，只好从切口一侧向上切至宫体，形成“┘”形切口或在切口之正中向上剪开宫体形成“⊥”形切口。以上两种切口较古典式切口更为不利，“⊥”形切口纵、横交界处缝合困难，愈合不良，“┘”形切口需切断较粗的弓状血管，出血多，故以上切口应尽量避免。但遇亟为需要时，仍应当机立断地施行之。切开子宫：递刀在已暴露的子宫下段正中做横切口。用血管钳刺破羊膜，递血管钳刺破羊膜吸出羊水。娩出胎儿术者轻柔用手将抬头抬起，助手在宫底施压图：充分暴露子宫下段胎儿娩出后协助医生断脐，递中弯血管钳2把夹住脐带，组织剪剪断，新生儿交助手处理。断脐后递20U缩宫素，宫体注射。胎儿娩出后，巡回护士遵医嘱给予缩宫素静脉滴注图：断脐图：胎儿娩出娩出胎盘：胎儿娩出后递环钳夹住子宫切口边缘及左右角，稍等胎盘自然剥离，后递大碗放置胎盘。清理宫腔：递用环钳夹住干纱布卷清理宫腔，以便将宫腔内残留的胎膜及胎盘组织清除，递一四折治疗巾铺于切口下方。图：娩出胎盘缝合子宫：1#可吸收线连续缝合。缝合膀胱子宫返折腹膜：0#可吸收线连续缝合。检查子宫缝合处有无出血，两侧附件有无异常，清理腹腔积血，清点器械纱布等无误后关腹。腹膜：0#可吸收线连续缝合。腹直肌前鞘：0#可吸收线由切口两端向中间做连续缝合皮下组织：10*28圆针，1#线连续缝合。皮肤:3/0#可吸收线皮内缝合。从医生开始切皮开始到新生儿出生大概需要5-15分钟。而手术的其余部分在30-40分钟之间。剖宫产手术一共需要多长时间呢？术中护理观察与措施疼痛①子宫收缩痛：②切口痛：解释、支持鼓励、镇痛泵的使用术中护理观察与措施寒战原因：麻醉因素：硬膜外阻滞后，阻滞区皮肤温度明显增加，而非阻滞区温度下降，同时鼓膜温度降低，当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时，则开始发生寒战。生理因素：随着胎儿、胎盘、羊水娩出后，腹腔压力骤然下降，内脏血管扩张而散热增多，促使寒战更容易发生，程度加重。其他因素：及病室温度偏低或保暖不到位。消毒面积过大等，促使寒战发生。术中护理观察与措施寒战护理对策减少热量散失：在手术中注意保暖，如术前加盖棉被，术中用温盐水(37℃)敷料，保持环境温度适宜：手术室温度适当提高至24℃～26℃(不超过28℃)，湿度60%～70%，室内配置一些保温加温装置，搬动时注意保暖。对症处理：吸氧，镇痛，镇静。做好家属的解释工作，精神支持，心理护理