(参考课件)护理措施熟悉急性胸痛的病情评估与判断

急性胸痛（acutechestpain）教学目标掌握急性胸痛的定义、临床表现、护理措施熟悉急性胸痛的病情评估与判断、救治原则了解急性胸痛的病因与发病机制2定义胸痛（chestpain）:指主观感觉胸部刺痛、鋭痛、钝痛、闷痛或压迫感，常伴精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的症状之一，其病因复杂各异，且危险性存在较大的差别。3Contents病因1评估&判断2救治3护理44★病因急性冠脉综合征（ACS）（最常见）主动脉夹层(AD)急性肺栓塞(APE)其他：①消化道：食管破裂、胆囊炎②肌肉骨骼：肋骨骨折、肿瘤③神经根压迫，带状疱疹5急性冠脉综合征（ACS）不稳定心绞痛（UA）非ST段抬高型心梗（NSTEMI）ST段抬高型心梗(STEMI)急性冠脉综合征（ACS）6主动脉夹层是指主动脉内的血液经内膜撕裂口流入囊样变性的主动脉中层形成夹层血肿，并随血流压力的驱动沿主动脉纵轴延伸剥离导致严重的心血管急症。由于机械压迫、刺激和损伤导致突发的撕裂样胸痛主动脉夹层7主动脉夹层8Contents病因1评估&判断2救治3护理49病情的评估与诊断思路应从高危到低危。高危患者，若生命体征不稳定，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。动态的严密观察病情变化。10病情评估与判断相结合，快判断11疼痛严重程度评估可有不同程度、不同性质的胸部疼痛面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难及生命体征异常，无论病因如何一般均属危急状态12危急状态1.症状：持续进行性胸痛伴下列任何一项：呼吸困难，冷汗，胸部重压感放射至上腹、咽、肩或背部，反复发作的胸痛。2.呼吸：呼吸频率大于24次/分，严重呼吸困难。3.神志：差于正常。4.循环：心率小于40次/分或大于100次/分，肢体末梢发冷，颈静脉怒张。5.心电图：ST段抬高或压低，或有严重心律失常。6.血氧饱和度小于90%。13临床表现分类疼痛部位性质影响因素伴发症状ACS胸骨后或心前区压榨性或压迫窒息感劳累或情绪激动血流动力学异常主动脉夹层前胸、颈、喉（升主动脉）肩胛、背、腹（降主动脉）胸背部撕裂样剧痛高血压血流动力学异常、腰背痛肺栓塞剧烈的患侧胸痛胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤呼吸困难、咯血、紫绀等14体格检查主动脉夹层：两侧上肢血压及脉搏明显不对称心包压塞：脉压减小或奇脉肺栓塞：单侧或双侧不对称下肢水肿、疼痛伴有呼吸困难等15辅助检查实验室检查肌钙蛋白T(cTnT)和I(cTnT)是心肌损伤最敏感和特异的指标CK-MB对早期AMI的诊断有较重要价值急性肺栓塞时血浆D-二聚体升高16辅助检查心电图STEMI在面向梗死区的导联上出现：①ST段抬高呈弓背向上型②宽和深的Q波③T波倒置④ST-T动态演变过程17心电图SⅠQⅢTⅢ是急性肺栓塞的典型表现18胸前导联T波倒置，是急性肺栓塞后较早出现且发生频率最高的一种心电图改变，但在临床中常常没有得到足够的认识和重视19天津医科大学辅助检查超声心电图：主动脉夹层显示真假腔CT动脉造影：是主动脉夹层和肺栓塞的确诊手段20ACS的危险程度分级不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死21不稳定型心绞痛组别心绞痛类型心电图改变ST压低（mm）持续时间（min）cTNT（I）低危新发或原有劳力性心绞痛恶化或加重，无静息发作胸痛期间心电图正常或无变化=120正常中危就诊前一个月发作一次或数次，但48小时内未发，有静息心绞痛及梗死后心绞痛可见T波倒置0.2mV，或有病理性Q波120正常或轻度升高高危就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛出现束支传导阻滞或持续性室速120升高22非ST段抬高性心肌梗死低危：无合并症，血流动力学稳定，不伴反复胸痛中危：伴持续或反复胸痛，心电图无变化或ST段压低1mm上下高危：并发心源性休克，肺水肿或持续低血压23Contents病因1评估&判断2救治3护理424急诊科救治挽救心肌ACS救治原则评估再灌注治疗院前急救提示ACS的胸痛特征：•胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感•无法解释的上腹痛或腹胀•放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂•“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐•伴持续性气短或呼吸困难•伴无力，眩晕，头晕或意识不清•伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛STEMI救治溶栓治疗PCI治疗UA/NSTEMI救治抗心肌缺血治疗抗凝治疗氧气阿司匹林、硝酸甘油必要时吗啡25急性主动脉夹层的救治原则镇静与镇痛治疗控制血压控制心率介入或外科手术26急性肺栓塞救治原则基础呼吸循环治疗抗凝治疗溶栓、外科手术取栓或导管碎栓治疗272829即刻护理措施胸痛护理ACS的护理主动脉夹层的护理急性肺栓塞的护理30即刻护理措施休息给氧连接监护仪器描记心电图建立静脉通路采取血标本处理ACS的急性致命并发症辅助检查31胸痛护理加强观察部位、性质、严重程度、有无放射性、持续时间、缓解因素疼痛程度不同时的伴随症状遵医嘱使用止痛剂32ACS的护理—用药护理钙离子拮抗剂抗凝治疗β-受体阻滞剂降低心率和心肌收缩力降低需氧量抑制心肌收缩减少心肌耗氧量扩冠脉β-受体阻滞剂硝酸酯类β-受体阻滞剂钙离子拮抗剂抗凝治疗钙离子拮抗剂防血栓阻止病情恶化阿司匹林氯吡格雷肝素扩冠脉扩周围静脉控制速度不良反应密切观察止痛治疗33ACS的护理—再灌注心肌的治疗与护理经皮冠状动脉介入治疗的适应证介入治疗的术前准备溶栓治疗的护理34ACS的护理—并发症的监测与处理心律失常心源性休克急性左心衰35主动脉夹层的护理用药护理降压：硝普钠降低心肌收缩力：β受体阻滞剂密切观察病情变化术前准备36急性肺栓塞的护理胸痛护理休息溶栓护理肺栓塞37小结遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸等凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危重症状态，需立即给氧、心电监护、建立静脉输液通道，进入医院绿色通道心电图是胸痛病人的常规检查38