产程的观察和护理

产程的观察与护理孕妇与产妇的区别孕妇——肚里怀有宝宝产妇——刚生完宝宝◆掌握相关概念、临床表现、护理措施◆掌握新产程标准及专家共识第一产程的观察和护理临产（inlabor）：指规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5～6分钟，伴有进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制宫缩。第一产程的相关概念第一产程（firststageoflabor）：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。初产妇由于宫颈较紧，宫口扩张缓慢，需要11～12小时；经产妇宫颈较松，宫口扩张较快，需要6～8小时。第一产程的相关概念潜伏期：从临产至宫口扩张6cm，宫口扩张速度较慢活跃期：以宫口扩张6cm为标志，宫口扩张速度较快第一产程的相关概念潜伏期延长：初产妇＞20h，经产妇＞14h活跃期停滞：当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断为活跃期停滞第一产程的相关概念新旧产程概念对比产程类别第8版《妇产科学》2014专家共识潜伏期延长16h初产妇20h,经产妇14h活跃期宫口3cm宫口6cm活跃期停滞宫口停止扩张2h宫缩正常者宫口停止扩张≥4h；宫缩欠佳者宫口停止扩张≥6h第二产程延长初产妇2h，经产妇1h（如麻醉，可后延1h)初产妇3h,经产妇2h（如麻醉，可后延1h)临床表现规律宫缩宫口扩张胎头下降胎膜破裂情绪紧张规律宫缩俗称“产痛”或“阵痛”。开始时持续时间约30秒且弱，间歇时间约5～6分钟随着产程的进展，持续时间50～60秒，强度不断增强，间歇时间2～3分钟当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或1分钟以上，间歇时间仅1分钟或稍长宫口扩张通过阴道检查或肛查，可以确定宫口扩张的程度当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐缩短至展平当宫口开全时，宫口边缘消失，与子宫下段及阴道形成产道胎头下降决定胎儿能否经阴道分娩的重要观察指标临床上通过阴道检查或肛门检查，能够明确胎头颅骨最低点的位置，并协助判断胎方位胎膜破裂简称破膜，俗称破水宫缩时，前羊水囊嵌入宫颈管内，有助于扩张宫口随着宫缩增强，羊膜腔内压力达到一定程度时，胎膜自破正常破膜多发生于宫口近开全时情绪紧张环境和人员陌生：病房、限制陪伴疼痛：宫缩逐渐增强紧张、焦虑：哭泣、不安、恐惧，生理反应故意引旁人注意：反复询问、大声喊痛入室评估及处理一般资料：姓名、年龄、身高、体重、营养状况等孕期情况：是否定期产检，产检有无特殊，B超等检查结果入室时情况：宫缩开始时间、强度及频率，胎心胎动、阴道流血、宫口及先露情况、心理状况、饮食及阳性检查结果等入室条件？产程评估及及处理胎心子宫收缩宫口扩张及胎头下降胎膜破裂疼痛及心理社会状况新产程专家共识胎心胎心监测是产程中极为重要的观察指标，正常110～160次/分电子胎心听诊器：此方法简单，但仅获得胎心率，不能分辨胎心率变异、瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系胎儿电子监护仪：观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系子宫收缩触诊观察法：最简单的方法胎儿电子监护：可直观看出宫缩强度、频率和持续时间外监护：将宫缩压力探头固定在孕妇腹壁宫底部，应用广内监护：由于宫腔内感染的可能且价格昂贵，临床应用较少用温暖的双手和关爱的语言去观察和体会宫缩胜过胎监得到的结果胎膜破裂未破，阴道检查或肛查时可触及有弹性的水囊已破，则推动先露部可见羊水流出确定破膜时间，羊水颜色、性状及量疼痛评估及处理了解疼痛情况：询问对疼痛的感受观察面部表情疼痛评估工具：数字评分法、文字描述评定法、面部表情疼痛评定法等进行疼痛评估及镇痛效果评价心理状况评估及处理与孕妇交谈：了解其心理状态观察孕妇行为：有无焦虑不安、恐惧心理评估工具：EPDS、医院焦虑量表、SAS、状态-特质焦虑量表（20即刻-20经常）新产程的相关研究Zhang等对美国19所医院中62415例单胎、头位、自然临产并阴道分娩，且新生儿结局正常产妇的产程进行了回顾性研究目前，国内缺乏大样本的临床研究资料宫口初产妇经产1次者经产2次及以上者中位时间（95%上限）中位时间（95%上限）中位时间（95%上限）3-41.8(8.1)--4-51.3(6.4)1.4(7.3)1.4(7.0)5-60.8(3.2)0.8(3.4)0.8(3.4)6-70.6(2.2)0.5(1.9)0.5(1.8)7-80.5(1.6)0.4(1.3)0.4(1.2)8-90.5(1.4)0.3(1.0)0.3(0.9)9-100.5(1.8)0.3(0.9)0.3(0.8)有硬膜外阻滞的第二产程1.1(3.6)0.4(2.0)0.3(1.6)无硬膜外阻滞的第二产程0.6(2.8)0.2(1.3)0.1(1.1)ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.自然临产孕妇的分娩时限表ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.潜伏期只要胎心监测正常，母亲状态平稳，无需过多干预活跃期以宫口扩张6cm为起点活跃期停滞的诊断标准需要调整用阶梯状曲线取代连续的平滑曲线新产程的相关研究阶梯状产程图ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.结论：即使产程进展比较缓慢，最终仍然可以顺利经阴道分娩ZhangJ,etal.ContemporaryPatternsofSpontaneousLaborWithNormalNeonatalOutcomes.ObestetGynecol,2010;116:1281-7.新产程的相关研究新产程标准及处理的专家共识（2014）潜伏期延长不作为剖宫产指征除外头盆不称及可疑胎儿窘迫，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征活跃期停滞可作为剖宫产的指征破膜后至少给予缩宫素静脉滴注12～18h方可诊断为引产失败给予病人三样东西：药物、希望的言语、温暖的双手您只是在观察，而我是在体验关心病情VS关注心情医学不仅是治疗(cure)，而更需要关怀和照料(care)第一产程中的人文关怀永远不要让孕妇独处一室！WHO.Childbirth:Labour,DeliveryandImmediatePostpartumCarefromPregnancy,Childbirth,PostpartumandNewbornCare:AGuideforEssentialPractice.2003.人以载道医行天下第一产程中的人文关怀第二产程的观察和护理◆胎头拨露◆胎头着冠分娩机制◆衔接◆下降◆俯屈◆内旋转◆仰伸◆复位及外旋转◆胎肩及胎儿娩出第三产程的观察和护理◆胎盘剥离征象◆新生儿护理◆清理呼吸道◆结扎脐带41第三产程——胎儿娩出至胎盘娩出第三产程观察及处理协助胎盘娩出检查胎盘胎膜检查软产道预防产后出血正常分娩的临床经过及处理；谢幸，苟文丽；《妇产科学》第八版；第三章，第三节42产后出血严重产后出血难治性产后出血胎儿娩出后24h内阴道分娩者出血量≥500ml胎儿娩出后24h内剖宫产分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。注：2009年指南（草案）中描述：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml。产后出血的定义全身因素药物因素产程因素产科并发症子宫过度膨胀子宫肌壁损伤子宫颈、阴道或会阴撕裂子宫内翻胎盘异常胎盘、胎膜残留血液系统疾病体质虚弱、精神紧张、疲惫、体力衰竭过多使用镇静剂、麻醉剂或宫缩抑制剂急产、产程延长或滞产、试产失败子痫前期、妊娠期高血压羊水过多、多胎、巨大儿多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后急产、阴道助产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘胎盘早剥、胎盘植入、多产、胎盘粘连史贫血、血小板减少症等产后出血产房常见高危因素44(一)加强产前保健(二)积极处理第三产程（1）预防性使用宫缩剂•预防产后出血最重要的常规推荐措施（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带（3）预防性子宫按摩产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。•预防性使用宫缩剂后，不推荐常规进行预防性子宫按摩来预防产后出血（Ⅰ级证据）。但是，接生者应该在产后常规触摸宫底，了解子宫收缩情况。产后出血的预防45在积极处理第三产程3个主要的干预措施中预防性应用宫缩剂是Ia级证据因此强烈建议在第三产程预防性应用宫缩剂*Cochrane的系统评价表明：与安慰剂相比，预防性应用宫缩剂显著减少产后出血的发生率和需要治疗性应用宫缩剂的比率Tip1产后出血预防预处理指南（2014）预防性使用宫缩剂国内常用宫缩剂46宫缩强度宫体子宫下段受体饱和剂量限制起效速度维持时间催产素*+√√60U立即静滴维持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg(8支）2~3min/直接注射立即2h米索前列醇**++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡贝缩宫素+√√100ug2~3min1h*缩宫素+欣母沛具有协同作用.**米索前列醇会导致非致命性高热，但很罕见。有证据证明，米索前列醇与其他种类促宫缩药物联合使用不能增加对产后出血治疗的有效性，故不建议其与缩宫素联合使用.47产后出血预防预处理指南（2014）对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好Tip2预防性使用宫缩剂常规预防：胎儿娩出后，立即预防用药，效果明显优于治疗用药。GS/NS500ml+缩宫素20u静脉滴注。合并高危因素产妇：使用缩宫素同时使用欣母沛250ug肌肉注射。预警线：出血＞200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明处理时：缩宫素配合使用欣母沛危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂、氨甲环酸欣母沛——用药建议产后出血预防预处理指南（2014）谢谢*部分资料来源于网络或专家授课课件*该文件仅作学术交流用，不做他用