(药品经营企业质量管理)表格(电子)（DOC43页）

质量事故投诉调查处理报告（）第号投诉人性别年龄联系电话单位或住址投诉药品品名规格批号单位数量购入时间生产企业供货时间投诉内容签名：受理人受理时间接待答复处理情况调查核实情况：调查人：质量管理部门（或质管员）意见：签名：年月日企业负责人意见：签名：年月日养护设备使用记录设备名称设备编号配置地点记录日期使用原因开始时间停止时间运转情况操作人备注企业员工培训记录表序号受培训人姓名岗位职务培训时间培训内容培训中表现考核结果备注填表人：填制时间：员工个人培训档案表姓名性别出生日期入岗时间部门职务职称编号培训日期培训题目课时授课方式考核方式考核成绩年培训计划时间培训内容培训对象培训方式考核方式主讲人课时培训现场记录统计表编号：统计人：日期：部门：培训者：培训题目：开始时间：结束时间：被培训人签名姓名岗位所在部门（门店）备注统计：设施设备计量器具台账序号设备器具编号设施设备或计量器具名称规格型号单位数量生产厂家购置价格购置日期启用日期配置地点用途适用与维护负责人质量信息档案表填制时间：（）第号信息收集日期信息收集部门（人）信息来源信息种类信息主要内容：签名：质管员意见信息的处理签名：信息的使用人使用人签名：企业负责人（或店长）意见签名：员工个人健康档案建档时间：姓名性别出生年月部门岗位任职时间检查日期检查单位检查项目检查结果采取措施附：1.体检表2.价差、化验报告单3.健康证4.有病调离通知单等顾客意见征询表尊敬的顾客：为提高本店的药品经营质量和服务水平，庆民提供宝贵意见和建议，谢谢合作！！调查项目调查结果意见和建议您对本店营业人员服务的态度□满意□不满意本药店经营片品种□齐全□不齐全质量问题价格问题在本地区，您热为本药店经营药品的价格是：□偏高□适中分析与措施企业员工基本情况表（花名册）姓名性别年龄入岗时间毕业学校技术职称职务工作岗位备注文件编码登记本收/发文时间文件名称文号收文/发文文件保存地点保存期限企业员工健康检查汇总序号档案编号姓名性别年龄现岗位检查机构检查时间检查结果采取措施药品质量信息传递返馈单信息接收部门：信息级别：（）第号通用名称商品名称剂型规格数量批号供货企业生产企业批准文号有效期信息描述：信息接收人意见（或处理结果）接收人：年月日处理结果审核情况：质管员：年月日说明1、信息类别安企业信息制度规定分为三级，A类为重要信息报企业负责人及有关部门；B类为较重要信息报质管部门及有关部门；C类为学习类信息2、本反馈单由处理部门处理后，返回质管部。药品质量复检通知单药品名称商品名称剂型规格单位生产批号有效期至数量质量状况来源生产企业（产地)供货单位停售原因报告部门（报告部门）：年月日复查情况复查人（质量管理部）：年月日复查结论及处理意见质管部经理：年月日备注近效期药品销售告知记录销售时间品名生产企业规格批号有效期至购买数量药品效期情况告知人意见顾客意见顾客签名我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买我药店建议您在年月日前服用□我已知晓，并同意购买药品质量投诉记录表药品通用名称规格批号有效期数量生产企业投诉方姓名投诉单位投诉方地址邮编联系电话投诉内容投诉方意见或建议：调查情况：调查人：调查日期：质量管理部门处理及措施：负责人：处理日期：填表人：药品停售通知单品名规格生产企业单位数量批号发现问题处理意见通知日期存放地点有关单据日期号码质管部负责人经手人备注直接接触药品人员一览表填表人：填表时间：序号姓名性别年龄技术职称职务工作岗位入岗时间药品质量查询记录查询单位地址查询方式查询时间联系电话药品查询情况品名规格批号单位数量购入时间生产企业供货单位查询内容查询人：对方答复记录人：处理情况经办部门（或经办人）意见：签名：质管部门（或质管员）意见：签名：质量事故调查处理报告质量事故名称质量事故发生时间质量事故涉及人员及岗位造成损失及危害事故报告部门（人）报告时间当事部门（人）确认签名：调查情况调查人：质管部门（或质管员）处理意见签名企业负责人意见签名：药品陈列环境温湿度记录表货区：表号：适宜温度范围：适宜相对湿度范围：日期上午下午记录员年月温度℃湿度%调控措施采取措施后温度℃湿度%调控措施采取措施后温度℃湿度%温度℃湿度%123456789101112131415161718192021222324252627282930药品陈列环境储存条件巡检记录巡检部门巡检日期巡检人员巡检项目巡检内容巡检情况存在问题与改进措施责任人药品分类陈列药品分类摆放□分区□未分区□正确□错误处方药、非处方药、非药品分区有无标识□有□无□正确□错误内服、外用、易串味药品份柜陈列，特管药品、危险品按要求陈列□分类□未分类□正确□错误陈列/储存药品质量药品有无不合格或由疑问的品种□有□无卫生管理营业场所、和办公地点均定期清扫，环境整洁、无污染物□卫生清洁□未清洁拆零专柜卫生清洁，药品、拆零工具、物品摆放整齐□符合要求□不符合要求营业人员统一着装、佩戴胸卡、工作服勤洗勤换□符合要求□不符合要求温湿度控制管理药品陈列、储存环境温湿度记录按规定时间（上午九时、下午三时）填写，记录真实，准确，完整□记录□未记录□正确□错误陈列、储存药品环境温、湿度超出正常范围，是否采取调控措施，有无记录□已采取措施□未采取措施□有记录□无记录药品储存管理药品按照不同的储存要求分类存放（常温、阴凉、冷藏）□分类□未分类□正确□错误药品堆垛“五距”合理，整齐分区，分批，不倒置、不混放、并按色标管理□符合要求□不符合要求近效期药品单独存放，并又明显标志按月摧销□有□无□正确□不正确□告知顾□未告知顾客设施设备冰箱、空调、温湿度计、排风扇和加、除湿器及遮光设备等运转情况□齐全不齐全□运转正常□不能使用计量器具按时（检定/年度）校验□符合要求□不符合要求消防器材□在固定位置□正常□使用□不能使用门窗锁防护栏□完好□有安全隐患电源线□完好□有裸漏破损防尘、防鼠、防虫、防霉设备齐全有效□齐全□不齐全□运转正常□不能使用限期整改通知书（）第（）号：年月日，在检查考核中发现你（部门）行为，违反了的规定。限你（单位）于年月日前改正。改正内容要求如下：签发人（部门）：年月日本通知书已于年月日时分收到签收人签字：假劣药品报告表填报单位（盖章）填报人药品通用名称生产企业生产日期有效期至供货单位购进时间购进数量购进金额假劣药品依据报送单位报送单位处理意见签名：年月日改进措施实施情况跟踪检查记录被检查人存在问题责令限期整改日期限期整改通知书号要求完成时间整改措施实施情况跟踪检查时间检查人企业内部培训考核汇总表考核时间：主讲人：填表人：序号姓名部门岗位部门培训内容考核形式成绩备注陈列药品质量检查记录检查药品货位号检查日期检查药品品种批次中成药化学药制剂生化药品抗生素中药饮片生物制品检查药品总数正常品种数有问题品种数检查药品总数正常品种数有问题品种数检查药品总数正常品种数有问题品种数检查药品总数正常品种数有问题品种数检查药品总数正常品种数有问题品种数总数存在问题签名：处理意见签名：养护设备检修维护记录设备名称启用日期配置地点设备编号型号责任部门检修时间检修原因检修内容检修结果检修人复查人备注药品召回处理记录记录人：药品通用名称规格剂型批号有效期至生产厂家召回原因购进数量购进时间未召回数量已召回数量召回时间未召回原因是否造成严重后果药品追回处理记录记录人：药品通用名称规格剂型批号有效期至生产厂家追回原因购进数量购进时间未追回数量已召回数量追回时间未追回原因是否造成严重后果重点药品养护检查记录品名批准文号批号剂型规格生产企业质量标准性状储存要求检查时间质量状况单位数量有效期至养护措施养护员检查时间质量状况单位数量有效期至养护措施养护员----0---------重点养护药品品种确定表时间范围：序号商品名称剂型规格单位有效日期生产厂商确定时间确定理由养护重点审批人：养护员：药品拆零记录表拆零日期品名生产企业规格单位数量有效期至质量状况拆零情况剩余数量批号拆零人单位数量不合格药品销毁记录序号通用名称商品名称规格单位数量生产企业批号不合格原因批准人：见证人：记录人：销毁方式：销毁地点：销毁时间：药品台账不合格日期：药品名称不合格原因生产企业规格单位数量批号有效期至供货企业处理情况门店店长：质管员：填制人：不合格药品报损审批表（）第号药品通用名称药品商品名称规格单位数量生产企业供货企业单价金额批号不合格原因：申报人：日期：门店店长签字质管员签字门店企业负责人意见签名：日期：总部质管部意见签名：日期：总部财务部意见签名：日期：总部企业负责人意见签名：日期：不合格药品确认表单位：药品名称规格生产批号数量单位生产企业储存地点不合格原因业务人员意见：签字：年月日质量管理员意见：签字：年月日企业负责人意见：签字：年月日质量管理制度岗位职责执行情况检查考核一览表检查考核日期检查考核人制度（职责）名称制度（职责）执行部门检查考核情况改进措施月养护计划养护时间养护区域/品种养护重点09.01----09.07OTC柜台、货架子（GT01-05，HJ01-06）外观性状检查09.08-09.12Rx外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查月养护计划养护时间养护区域/品种养护重点外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查外观性状检查不合格药品报告表药品通用名称药品商品名称存放地点规格剂型生产企业产品批号供货企业购进日期质量标准国药准字有效期至出厂检验报告单号生产日期进货数量验收员验收七日不合格数量库存数量不合格确认时间不合格原因报告人：质量管理部门（或质管员意见）质管部（质管员）签名：企业负责人（店长）意见签名：日期：中药饮片装斗复核记录日期品名规格产地生产日期生产厂家装斗数量操作人质量状况复核人备注中药饮片清斗装斗复核记录通用品名产地清斗时间清斗前斗内剩余数量装斗时间装斗数量装斗批号质量状况备注装斗人：复核人：