自发冠脉夹层诊疗指南解读

1主要内容自发性冠状动脉夹层Spontaneouscoronaryarterydissection(SCAD)重庆市中医院心血管内科杨特•青年女性，42岁•突发胸痛4小时•既往史无特殊•无烟酒嗜好•家族史无特殊入院查体HR84次/分，BP114/74mmHg，神志清晰，双肺呼吸音清晰，无明显干湿啰音，心律整齐，无瓣膜杂音，腹部无压痛，双下肢无水肿。辅助检查•肌钙蛋白：5.8ng/dl•心脏彩超提示前壁运动减弱，EF50%•心电图提示前壁导联ST段抬高伴T波改变；入院诊断•急性前壁STEMIkillipI级处理•冠心病二级预防药物治疗+强化抗血小板处理•患者STEMI，发病时间小于12h，处于可PCI医院，首先建议急诊PCIWhat‘sthis！！！Howtodealwith？自发性的冠状动脉夹层Spontaneouscoronaryarterydissection(SCAD）定义自发性冠状动脉夹层（SpontaneousCoronaryArteryDissectionSCAD），指除外器械损伤、穿透性溃疡、粥样斑块破裂、主动脉夹层撕裂延展外，冠状动脉内膜撕裂或中层滋养动脉破裂导致的管腔狭窄或者闭塞。SCAD以青中年女性为主，在临床冠状动脉疾病中的影像学诊断0.07–0.2%，在ACS患者中占2–4%，但是发病率可能远远被低估。•加拿大注册研究中，在低于50岁的女性ACS人群中，SCAD占24%；•日本研究发现，在低于50岁的女性AMI中，SCAD占35%；病理生理：危险因素目前主要认为和女性、妊娠、炎症反应、肌纤维发育不良（fibromusculardysplasia，FMD）、激素和药物、情感应激有关。•青中年女性，有或无SCAD的危险因素，如：妊娠、炎症反应、激素和药物、情感应激等；•符合典型的ACS临床表现和生化特征；•既往有SCAD病史；•经CAG或冠脉CTA检查，必要时结合腔内影像学检查，如：OCT、IVUS可确诊；根据CAG造影结果进行分4型：I：内膜片撕裂伴染色，可见真假腔IIA：弥漫管腔光滑狭窄，不涉及远端IIB:弥漫管腔光滑狭窄，涉及远端III:无法造影分辨属于CHD还是SACDIV:远端完全闭塞病变问题：两支或者多支血管会不会同时发生SCAD？Itiswellrecognizedwithareportedfrequencyof5–13%OCT检查可清晰SCAD的真假腔结构、内膜情况以及进行病变长度测量问题：何种情况建议使用腔内影像评估1.II型SCAD建议使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脉痉挛，必要时使用IVUS或OCT2.对III、IV型SCAD建议使用腔内影像评估《2016JACCSCAD血运重建策略推荐》问题：为什么不推荐常规PCI支架植入？1.器械操作可能诱发医源性夹层；2.导丝进入真腔困难；3.支架释放导致假腔延展，减少真腔血流；4.血肿吸收后导致支架贴壁不良，增加远期血栓风险；5.STENT后需要长时程抗血小板药物；IIa型自发夹层，支架释放后导致夹层双向延展谢谢聆听！！！