第五章 内分泌及代谢性疾病的护理

第五章内分泌及代谢性疾病的护理一、糖尿病的护理糖尿病是由多种原因引起的胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷，以致慢性高血糖的代谢紊乱性疾病。久病可引起多系统损害，重症病人或应激时可发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性代谢紊乱。临床分四大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。【临床表现】1．代谢紊乱症候群：多尿、烦渴、多饮、善饥多食和体重下降。也可出现皮肤瘙痒，四肢酸痛、麻木，腰痛，性欲减退，月经失调，便秘等。一般1型糖尿病症状明显，2型糖尿病症状不典型，往往查体时发现血糖高于正常。2．糖尿病急性并发症（1）酮症酸中毒1）1型糖尿病有自发酮症酸中毒倾向；2型糖尿病在一定诱因作用下也可发生酮症酸中毒。2）常见诱因：感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术、急性心梗等。3）主要表现：为原有糖尿病症状加重，如疲乏无力、极度口渴、多尿、多饮。当酸中毒出现时表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、有烂苹果味。进一步加重可出现尿量减少、皮肤干燥弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降、昏迷。实验室检查尿酮体强阳性，血糖16．7～33．3mmol/L、血酮升高，CO2结合力降低，pH值降低。（2）高渗性非酮症糖尿病昏迷：多见于50～70岁以上的老人，常见的诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、不合理限制水分，以及某些药物如糖皮质激素、利尿药的应用等。起病时先有多尿、多饮，但多食不明显或食欲减退。失水随病程进展逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍、偏盲、偏瘫等，最后陷入昏迷。实验室检查血糖高至33.3～66．6mmol/L，血钠达155mmol/L，血浆渗透压显著升高达330～460mmol/L。（3）感染：反复发生疖、痈等皮肤化脓性感染，有时可引起败血症或脓毒血症，足癣、体癣等皮肤真菌感染，肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。女性病人常合并真菌性阴道炎及泌尿系感染如肾盂肾炎和膀胱炎。3．糖尿病慢性并发症（1）大血管病变：易伴发动脉粥样硬化，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。冠心病表现心前区不适，心率增快，心律异常等。下肢动脉硬化表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重者可致肢体坏疽。（2）微血管病变：微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病变的典型改变。主要包括糖尿病肾病，临床表现为蛋白尿、水肿、高血压、肾功能逐渐减退；糖尿病视网膜病变，表现为视网膜出血、水肿、微血栓、渗出等病变，视力逐渐下降，最终失明；糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常和心源性休克等。（3）神经病变：病变部位以周围神经最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重。临床表现为先出现肢端感觉异常，呈袜子或手套状分布，随后有肢体疼痛，后期累及运动神经，出现肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。自主神经损害也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。表现为瞳孔改变、排汗异常、直立性低血压、心动过速、腹泻或便秘、尿潴留、尿失禁等。（4）眼的其他改变：可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变。（5）糖尿病足：是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足感染、溃疡和（或）深部组织破坏，是截肢、致残的主要原因。【评价要点】1．一般情况（1）询问病人的生活方式、饮食习惯、体力活动情况，有无糖尿病家族史，病毒感染史及诱发因素等，患病的起始时间、主要症状及特点，有无并发症表现。（2）病人有无心理压力，有无焦虑、抑郁不安等情绪，对治疗有无信心和应对能力，睡眠、饮食、大小便、活动量及活动耐力有无改变，病人对本疾病知识的了解程度，家庭经济能力及社区保健服务能力。（3）有无消瘦或肥胖，1型糖尿病常表现消瘦，儿童则出现发育迟缓，2型多为肥胖。2．专科情况（1）生命体征的变化：神志变化、精神状态、血压、脉搏的变化，尤其是呼吸节律、频率的改变，呼吸有无烂苹果味。（2）皮肤和黏膜：有无皮下出血和瘀斑，局部皮肤发绀或缺血性溃疡、坏疽，有无疖痈或其他感染灶，有无伤口不愈合等。（3）眼部：有无眼底视网膜出血，有无白内障、青光眼、视力减退、失明等。酮症酸中毒昏迷及高渗性昏迷病人双眼瞳孔大小及对光反射情况。（4）心血管系统：有无体位性低血压、心率及节律异常，有无早期心衰、心源性休克的表现。（5）泌尿系统：有无浮肿、高血压，有无尿路刺激征。（6）神经和肌肉系；有无痛觉过敏、麻木、烧灼感。肌张力及肌力有无减弱，腱反射有无异常。3．实验室及其他检查（1）尿糖、血糖是否正常。（2）葡萄糖耐量试验是否正常、ß细胞功能状态。（3）糖化血红蛋白是否正常。（4）甘油三酯、胆固醇是否升高，高密度脂蛋白是否降低。（5）是否有血肌酐、尿素氮的升高，有无蛋白尿。（6）是否有电解质紊乱，血气分析是否正常。【护理诊断】1．营养失调：低于机体需要量/或高于机体需要量：与糖尿病病人胰岛素分泌和（或）作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2．有感染的危险：与血糖增高、脂代谢紊乱、营养不良、微循环障碍等因素有关。3．潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷。4．自理缺陷：与视力障碍、肢端溃烂坏死有关。5．知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识。【护理措施】1．合理饮食，定时定量，有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。具体方法如下：（1）制订总热量：根据病人性别、年龄和身高查表，或用简易公式算出理想体重：［理想体重（kg）＝身高（cm）－105］，根据理想体重计算每日所需总热量。成人休息状态下每天每kg理想体重给予热量105～125.5kJ，轻体力劳动125.5～146kJ，中度体力劳动146～167kJ，重度体力劳动167kJ以上。儿童、孕妇、哺乳、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者应酌情增加，肥胖者应酌情减少，使体重逐渐恢复至理想体重的±5％。（2）糖类、蛋白质、脂肪的分配。糖类约占每日总热量的50～60％，提倡用粗制米面和杂粮。蛋白质不超过总热量的15％，成人为每日每kg理想体重0.8～1.2g，儿童、孕妇、哺乳、营养不良和消瘦、伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿病肾病而肾功能正常者应限制至0.8g，血尿素氮升高者，应限制在0.6g，其中至少有1/3来自动物蛋白质。脂肪约占总热量的30％。（3）每餐热量合理分配。按食品成分将上述热量分配换算为食物重量，并制订成食谱。根据病人生活习惯、病情和配合药物治疗的需要进行安排。可按每日三餐分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，也可以1/7、2/7、2/7、2/7。戒烟限酒。（4）糖尿病病人饮食注意事项1）严格定时进餐。对于使用胰岛素或口服降糖药物的病人尤为重要。2）控制饮食的关键在于控制总热量。当病人因饮食控制而出现易饥的感觉时，可增加蔬菜、豆制品等副食。在蔬菜中糖类含量小于5％的有南瓜、青蒜、小白菜、油菜、菠菜、西红柿、冬瓜、黄瓜、芹菜、大白菜、茄子、卷心菜、茭白、韭菜、丝瓜等。在保持总热量不变的原则下，凡增加一种食物时应同时减去另一种食物，以保证饮食平衡。体重过重者，忌吃油炸、油煎食物。炒菜宜用植物油，且要少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物。限制饮酒，每天食盐〈10g，以免促进和加重心、肾血管并发症的发生。3）严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等。病人需甜食时，可用食用糖精、木糖醇或其他代糖品。若偶然发生低血糖时，可立即饮用易于吸收的果汁、糖水或吃少量糖果予以缓解。经常出现低血糖者，应报告医师，调整饮食或药物。4）病人进行体育锻炼时不宜空腹，应补充少量食物，防止低血糖。5）多食含纤维素高的食物，包括豆类、蔬菜、粗谷量、含糖分低的水果等，每日饮食中食用纤维素含量40g为宜。因食物中的纤维素含量高可加速食物通过肠道，从而延迟和减少糖类食物在肠道的吸收，使餐后血糖下降，同时增加肠蠕动，有利于大便通畅。6）定期测量体重。2．休息与运动：适当的运动有利于减轻体重，提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱，还可减轻病人的压力和紧张情绪，使人心情舒畅。尤其对2型肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳动。但须避免过度疲劳和精神紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛A细胞等，导致血糖升高。（1）锻炼的方式：最好做有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做操、太极拳、球类等活动等。其中步行活动安全，容易坚持，可作为首选的锻炼方式。合适的活动强度可根据病人具体情况决定，每日一次，每次30～40min，每周最好4～5次，饭后1h运动为佳。用胰岛素或口服降糖药物者最好每日定时活动。肥胖病人可适当增加活动次数。（2）运动的注意事项1）运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。运动时心率不超过170－年龄。2）运动应尽量避免恶劣天气，天气炎热应保证水的摄入，寒冷天气要注意保暖。随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时食用。身体状况不良时应暂停运动。3）运动可加重心脑负担，有诱发心绞痛、心肌梗死和心律失常的危险，还可使肾血流减少使糖尿病肾病加重；运动时血压升高，增加玻璃体和视网膜出血的可能性。因此，在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止并及时处理。4）运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。5）运动后应做好运动记录，以便观察疗效和不良反应。3．指导病人合理用药（1）口服降糖药：应告知病人药物的用法、不良反应及注意事项。1）磺脲类药物于餐前半h服用，主要不良反应是低血糖反应，不同程度的胃肠道反应、皮肤瘙痒、肝功能损害等。2）双胍类药物主要不良反应是腹部不适、口中金属味、恶心和腹泻等，饭后服用可降低不良反应。3）a糖苷酶抑制剂应在进食时与第1口饭嚼服。主要不良反应是腹胀，长时间服用可适应。（2）胰岛素1）注射时间，普通胰岛素于饭前半h皮下注射，长效胰岛素饭前1h皮下注射，长、短效胰岛素混合使用时，应先抽吸短效胰岛素，再吸长效胰岛素，然后混匀，方可进行注射。2）注射部位宜选择上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等部位。注射部位应交替使用以免形成局部硬结和脂肪萎缩，影响药物吸收及疗效。3）不良反应：注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。剂量准确，剂量过大或饮食不当可发生低血糖反应，表现为头昏、心悸、多汗、饥饿甚至昏迷。个别病人对胰岛素过敏，表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹。对过敏者，立即更换胰岛素制剂种类，使用抗组织胺药、糖皮质激素及脱敏疗法，严重过敏者需停止或暂时中断胰岛素治疗。4．病情观察：定期监测血糖、血压、血脂、体重等，观察病人血糖是否控制在理想水平。观察各种急慢性并发症的发生，警惕低血糖反应的出现，发现异常，及时通知医生，及时处理。5．加强病人的皮肤护理：保持皮肤清洁，如有皮肤感染时，应积极做伤口细菌培养，以选用敏感的抗生素；护理操作时要严格无菌技术。6．预防上呼吸道感染：保持口腔卫生，重症病人每日给予特殊口腔护理。7．保持会阴部清洁：每次小便后清洗会阴，减少瘙痒和湿疹发生，有尿潴留时应人工诱导排尿，若需导尿时，要严格无菌操作技术。8．足部护理（1）足部观察与检查：每天检查双足一次，注意观察足部皮肤颜色、温度、感觉的变化，趾甲、趾间、足底部皮肤有无胼胝、鸡眼、甲沟炎、甲癣、脚癣、红肿、青紫、水泡、溃疡、坏死等，评估足部有无感觉减退、麻木、刺痛、足背动脉减弱及皮肤干燥及皮温低等。（2）促进肢体的血液循环1）冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境，尽量不用热水袋保暖，以避免烫伤皮肤而引起感染。2）经常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩静脉曲张处。3）每天进行适度的运动，避免同姿势站立过久。坐位时，不要盘腿坐或两腿交叉坐。4）积极戒烟。（3）选择合适的鞋袜，避免足部受伤：病人应选择轻巧柔软、前头宽大的鞋子。袜子以弹性好、透气及散热性好的羊毛、棉毛质地为佳。（4）保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染。每天用中性肥皂和温水清洁足部，水温与体温