老年糖尿病的临床特点及治疗策略

糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病老年糖尿病的临床特点及治疗策略深圳市梅林医院姚公元糖尿病糖尿病糖尿病1.非胰岛素依赖型糖尿病2.易发生非酮症高渗综合征3.易发生低血糖4.症状不典型5.化验结果多不典型6.并发症多老年糖尿病临床特点多老年糖尿病多属于非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM），简称2型糖尿病,而且患病人数往往较多，糖尿病总患病率为3.01％，而年龄超过65岁者占12.27％，而且病情逐渐加重。究其原因在于老年人胰岛素分泌由相对不足发展为绝对不足；胰岛素受体功能减退；糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变以及心血管硬化等并发症，随着病程的延长而发展1.非胰岛素依赖型糖尿病2．易发生非酮症高渗综合征由于老年人抵抗力减弱，易导致感染，口渴感减弱而使饮水量大大减少；加上某些药物如心得安、苯妥英钠、甲氰咪胍等可抑制胰岛素分泌，故老年糖尿病患者极易发生糖尿病非酮症高渗综合征（NKHS）。糖尿病非酮症高渗综合征可引起神经细胞脱水，导致各种神经精神症状，如抽搐、失语、昏睡等，严重者可导致昏迷。3．易发生低血糖老年糖尿病病人神经系统习惯于高血糖状态，血糖略为降低即可导致神经系统症状；老人慢性病较多，服用的药物种类也多，一些药物如心得安、阿司匹林、氯霉素、胍乙啶等可能加强降糖作用；老人肝肾功能较差，不能及时清除降糖药物；老年人感觉迟钝，不能及时反映低血糖等多方面的原因，因而老年人容易发生低血糖，严重者可导致昏迷乃至死亡多数糖尿病患者的典型症状为“三多一少”，即多饮、多食、多尿及体重减轻，而老年患者“三多一少”症状常不明显，大约2/3的病人缺乏这种典型表现而被忽视。不少病人是在常规检查身体或患其他疾病到医院就诊时被意外发现的。4．症状不典型一般糖尿病患者尿糖阳性，空腹血糖高。而老年糖尿病患者有的尿糖阴性或空腹血糖正常，只有餐后血糖升高或尿糖阳性，或做糖耐量实验异常，极易误诊。5.化验结果多不典型老年糖尿病患者大多并发高血压、冠心病、脑卒中、白内障和神经炎。有些老年人常常是因并发症就诊检查，才发现患有糖尿病的。6.并发症多综合治疗策略1定期健康检查:明确有糖尿病的应定期检测血糖.不稳定:每天查7次.2次.1次稳定:半月1次.一月1次;3月查1次HbA1c2注意饮食:老年人活动量小,能量消耗少,饮食应适当减少.1.合理控制热量，争取达到标准体重,避免引起肥胖.2.平衡膳食，保证营养需要。3.避免高糖食物，如：糖果、点心、饮料、香焦、桔子。4.避免油腻食物，如：肥肉、油炸食品。5.多吃富含食物纤维的食品，如：疏菜.粗粮。6.烹调以清淡为主。3适当运动无严重心脑血管并发症的提昌适当运动.运动可提高肌肉组织对胰岛素的敏感性,减轻胰岛素抵抗,有利于降糖.调脂.方法：1.不宜参加比赛和剧烈的运动，应循序惭进。2.选择自已爱好的、合适运动，如打网球、羽毛球、篮球、游泳、慢跑等、散步等。3.运动时间的安排，每天30~60分钟。4.运动强度以中等有氧运动为宜。4药物治疗口服降糖药主要有5类：磺脲类、双胍类、a葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类和餐时血糖调节剂。2007年糖尿病指南2型糖尿病治疗程序图加用胰岛素加用以下药物中的一种或多种噻唑烷二酮类、磺脲类格列奈类、α-糖苷酶抑制剂超重、肥胖患者饮食、运动、控制体重+二甲双胍3月血糖未达标3月血糖未达标2007年糖尿病指南2型糖尿病治疗程序图正常体重患者饮食、运动、控制体重，加用以下药物中的一中或几种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂加用胰岛素3月血糖未达标（一）磺脲类机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。常用药物有：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平)服药注意事项一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。(二)双胍类通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重.因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。2.二甲双胍，降糖片。该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。（三）α葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的α葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。适应症：1.新诊断的2型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其是餐后血糖控制不佳者。副作用：主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。（四）噻唑烷二酮类（TZD）为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1.罗格列酮:如文迪雅。2.吡格列酮:如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。（五）餐时血糖调节剂也是胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖。1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。糖尿病治疗一些不合理用药及注意事项:1初诊断的糖尿病不要用强效降糖药.2单药能控制的不用多种药物.3不要把“消渴丸”当作普通中药4太廋的人不宜用二甲双胍.拜唐萍5.太胖的人不宜用胰岛素6.与降压药合用注意降压药对血糖的影响,如利尿药.心得安类有升高血糖的作用.7.不要轻易相信广告宣传的保健品.药品.8.没有最好的降糖药,只有最适合你的药.五、胰岛素治疗：（一）适应症1.1型糖尿病，需终生胰岛素替代治疗。2.2型糖尿病，经口服降糖药治疗效果不好的。3.出现急慢性并发症时。4.应急：手术、外伤、妊娠、分娩时。5.2型糖尿病较重的，身体状况较廋、较差的。（二）制剂类型1.速效胰岛素类似物2.短效胰岛素3.中效胰岛素4.长效胰岛素5.长效胰岛素类似物短效：普通胰岛素(regularinsulin，RI):作用快,但持续时间,主要控制1餐饭后高血糖,是惟一的可经静脉注射的胰岛素。中效：低精蛋白胰岛素(NPH):主要控制2餐饭后高血糖以第2餐为主。长效：精蛋白锌胰岛素（PZI):无明显作用高峰，主要提供基础水平胰岛素。预混胰岛素：混合使用短、中效胰岛素，有各种比例的预混制剂。速效胰岛素类似物：天冬脯胰岛素类似物(insulinaspart,IAsp)赖脯胰岛素类似物(insulinlispro).主要提供餐后胰岛素。超长效胰岛素类似物：insulinGlargine(lantus)主要提供基础胰岛素。动物胰岛素和人胰岛素：国产胰岛素多为动物胰岛素，从猪、牛胰腺提取，徐州万邦制药生产。人胰岛素用重组DNA技术合成。如诺和灵和优必林，现已有国产产品。腹壁注射吸收最快，其次分别为上臂、大腿和臀部。胰岛素不能冰冻保存，最好保存在2~8C冰箱中。（三）胰岛素剂型改进1.口服胰岛素：近几年正在研制能被机体吸收和利用的口服剂型。2.吸入性胰岛素：可通过粉末吸入或雾化吸入，目前尚未成熟。3.局部喷药：如鼻部或口腔粘膜喷药。（三）胰岛素注射装置改进1胰岛素“笔”型注射器，使用方便，不必抽吸和混合胰岛素。2电子胰岛素注射器：如诺和英。3胰岛素泵：持续胰岛素皮下输注(CSII),模拟胰岛素的持续基础分泌(每小时1U)和进餐时的脉冲式释放。（四）剂量调节开始使用胰岛素通常用短效胰岛素。剂量：早8U，中6U，晚6U，三餐前半小时皮下注射，根据尿糖及血糖进行调整。短效和长效混合使用：RI和PZI的比例为2：1，也可是其它比列。目前使用的多是预混人胰岛素，如诺和灵30R或优必林70/30。即70%中效胰岛素，30%为速效胰岛素。应用胰岛素治疗，有时早晨空腹血糖仍较高。可能原因：1.夜间胰岛素作用不足。2.“黎明现象”，即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，为升血糖激素生理性对抗所致。3.Somogyi现象，在夜间曾有低血糖后反应性高血糖。（五）胰岛素副作用1.低血糖反应：多见于1型糖尿病患者。2.过敏反应：通常表现为局部过敏反应可出现荨麻疹样皮疹。3.水肿：治疗初期可因水钠潴留引起。4.肥胖：治疗后通常体重增加。（六）胰腺移植和胰岛细胞移植1型糖尿病单独胰腺移植，可解除对胰岛素的依赖。合并糖尿病肾病肾功能不全可进生胰肾联合移植。手术的复杂性和并发症以及长期免疫抑制剂带来的毒副作用，限制了其广泛开展。Thankyou!