肠外营养ppt

肠外营养（ParenteralNutrition，PN）肠外营养（PN）：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（TPN）。肠外营养的适应症总适应证：（1）凡是长时间不能进食（大于7天）或不能经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他营养素者（2）由于严重胃肠功能障碍或不能耐受肠内喂养而需营养支持者疗效显著的强适应症1、胃肠梗阻：如贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻。2、胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病、严重腹泻、顽固性呕吐。3、大剂量化疗、放疗或接受骨髓移植的病人4、重症胰腺炎5、严重营养不良伴胃肠功能障碍6、高分解代谢状态肠外营养支持有效的中适应症1、大手术、创伤的围手术期2、中等程度应激状态3、肠外瘘4、炎性粘连性肠梗阻5、严重营养不良的肿瘤病人6、7-10天内无法提供充足的肠内营养者肠外营养的禁忌症不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者需急诊手术，不因应用TPN耽误时间肠外营养并发症的危险性大于益处者危重症患者的代谢和营养改变特点营养不良的类型1、蛋白质营养不良2、蛋白质—能量营养不良3、混合型营养不良营养不良的类型1、蛋白质营养不良：由于应激后分解代谢与营养摄去不足，内脏蛋白质消耗所致。主要表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低，如血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白降低；细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标异常。常见于创伤、烧伤、感染等严重应激的危重患者营养不良的类型2、蛋白质—能量营养不良：多由于热量摄入不足，而导致肌肉组织与储存的脂肪逐渐消耗，但内脏蛋白可维持为正常。表现特点为体重、三头肌皮肤皱褶厚度（TSF）与上臂中点肌围（AMC）等人体测量值下降，肌肉重量减少，血浆蛋白下降。常见于慢性消耗的恶性肿瘤患者营养不良的类型3、混合型营养不良：表现为内脏蛋白质合成下降，肌肉组织及皮下脂肪消耗，免疫应答能力与伤口愈合能力下受损，感染性并发症与器官功能障碍的发生率增高常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者营养风险筛查和评估营养不足及过度营养均可导致不良临床结局，营养支持治疗前有必要进行营养筛查单一指标1、实际体重与标准体重的比值2、体质指数（BMI）3、肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）4、上臂中点肌肉周径（AMC）5、肌酐/身高指数（CHI）6、血清白蛋白（半衰期21天）7、血清前蛋白（半衰期2-3天）8、转铁蛋白9、免疫功能测定10、氮平衡重度营养不良中度营养不良轻度营养不良无营养不良标准体重或平时体重实际体重体重608060908090%100)(Kg营养状态评估营养状态评估体质指数（BMI）BMI=体重（Kg）/身高（m2）20-25正常＞30肥胖18-20可能营养不良＜18营养不良营养状态评估肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）反映机体脂肪储存指标用卡尺测量肩胛骨喙突和尺骨鹰嘴终点处皮肤，连测三次取其平均数，正常值男性为8.3mm，女性为15.3mm＞90%正常80--90%轻度降低60%--80%中度降低＜60%为重度降低肱三头肌皮肤褶皱厚度（TSF）测量营养状态评估上臂中点肌肉周径（AMC）反映骨骼肌储存情况AMC=上臂中点周径AC（cm）－0.34TSF（cm）正常值男性为24.8cm，女性为21.0cm＞90%正常80--90%轻度降低60%--80%中度降低＜60%为重度降低营养状态评估肌酐/身高指数（CHI）：肾功能正常时，24小时尿肌酐排泄量与肌肉组织含量成正相关，而与尿量和进食量无关。正常人为1.09，营养不良时为0.5%10024身高相应的理想肌酐值尿液中肌酐值hCHI标准正常LBM轻度缺乏LBM中度缺乏LBM重度缺乏CHI＞90%80%--90%60%--80%＜60%营养状态评估--实验室检查蛋白质正常轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白（g/l）35--4028--3521--27＜21转铁蛋白（g/l）2--41.5--21--1.5＜1前白蛋（mg/l）200--400100--20050--100＜50氮平衡测定：氮平衡=24h总入氮量—总出氮量（尿氮+3-4g非尿素氮）免疫功能测定：营养不良能影响机体的细胞免疫功能淋巴细胞总数（TLC）=白细胞总数×淋巴细胞百分率营养状态评估营养状态筛查与评估单一指标评价营养风险均存在局限性，目前主要采取综合指标评价方法常用营养风险筛查工具—NRS-2002NRS-2002总评分疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分若＞70岁加1分总评分NRS-2002营养风险筛查表疾病状态评分分数骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤1腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤2颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE10分）3营养状况评分正常营养状态03个月内体重减轻5%或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少20%~50%12个月内体重减轻5%或BMI18.5~20.5或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少50%~75%21个月内体重减轻5%（或3个月内减轻15%）或BMI＜18.5（或血清白蛋白＜35g/L）或最近1个星期进食量（与需要量相比）减少70%~100%3年龄年龄≥70岁1合计处理（1）总分≥3分，存在营养风险，需要营养支持治疗总分＜3分：暂不需要营养支持治疗，1周后重新评估能量的消耗与供给Harris-Benedict预计公式静息能量消耗（Restingenergyexpenditure，REE）REE(男)=66.5×13.7体重Kg+5.0身高cm－6.8年龄yearREE(女)=66.5×9.6体重Kg+1.7身高cm－4.7年龄year热卡需求量=REE×应激系数×活动系数能量的消耗与供给应激因数应激系数小手术1.0--1.1长骨骨折1.15--1.3恶性肿瘤1.10-1.3腹膜炎/脓毒症1.10--1.3严重感染/多发创伤1.20--1.40多器官功能衰竭综合症1.20--2.00能量的消耗与供给活动因素活动系数卧床1.2非卧床1.3肠外营养支持要点1、营养风险评估大于3分的患者给予营养治疗2、“全合一”是肠外营养的推荐模式不推荐单瓶脂肪乳或氨基酸的输注3、采用双能源方式供能脂肪供热以提供30-50%的热量为宜4、PICC是肠外营养推荐的输注途径5、重视谷氨酰胺和鱼油等的药理作用肠外营养支持要点1、重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25Kcal/kg.day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35Kcal/kg.day）2、葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50-60%，应根据糖代谢状态进行调整3、脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%-50%；摄入量可达1-1.5g/kg.day，应根据脂肪廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输入肠外营养支持要点4、重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg.day，约相当于氮0.20-0.25g/kg.day；热氮比100-150kcal：1gN5、维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化剂维生素及硒的补充量6、严重的Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80-130Kcal：1gN肠外营养支持要点7、严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养剂8、合并肝功能不全的重症病人，营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低芳香族氨基酸的比例9、合并肝功能不全的重症病人，非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂10、重症急性胰腺炎病人应增加谷氨酰胺补充肠外营养要素的组成TPN的组成——碳水化合物葡萄糖：1、首选和主要能量来源（14kj或4kcal/g）2、PN中供能超过50%（一般为50%-70%）3、利用受胰岛素调控：对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般为8-10g糖加1个单位胰岛素4、高浓度（25%，50%），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入5、利用限度5mg/kg/min6、过量可致肝脂肪沉积7、CO2生成过多，影响呼吸8、高血糖及高渗性并发症TPN的组成——脂肪乳剂脂肪乳剂作用：1、提供较高热量2、提供必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）3、参与细胞膜磷脂的构成4、作为载体携带脂溶性维生素需求：1、安全剂量0.8--1.5g/（kg.d），有报道脂肪补充超过2.5g/（kg.d）将对甘油三酯水平、凝血机能及呼吸功能产生不良影响2、占总热量的15%--30%、占NPC的30%--50%肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳1、应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳2、但对于有高脂血症（甘油三酯大于3.5mmol/l）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分权衡其可能的风险与获益3、重度甘油三酯血症（大于4-5mmol/l），应避免应用脂肪乳肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪乳4、脂肪乳在PN中的功能比例应根据患者的脂代谢情况而定，一般应占非蛋白热量的25%-50%.无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳代替部分普通长链脂肪乳5、鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间LCT与MCT/LCT的比较长链甘油三酯脂肪乳剂（LCT）优点：提供必需脂肪酸缺点：进入线粒体需要肉毒碱的转运，容易造成肝脏的脂肪浸润，阻碍网状内皮系统，对免疫功能产生影响中/长链甘油三酯脂肪乳剂（MCT/LCT）缺点：不提供必须脂肪酸优点：进入线粒体不需要肉毒碱的转运，不容易造成肝脏的脂肪浸润，不阻碍网状内皮系统，对免疫功能不产生影响多功能性鱼油—ω-3脂肪酸ω-3脂肪酸的作用机理增加细胞膜的稳定性免疫调节，抑制肿瘤生长杀菌及抗炎作用改善微循环抗血栓形成，抗动脉粥样硬化爱斯基摩人爱斯基摩人因经常摄入富含ω-3脂肪酸的鱼油（海豹油），而使其得冠心病、血栓、心塞的几率减低。中华医学会重症分会推荐意见对ARDS、创伤及腹部感染的重症患者，营养支持时可添加药理剂量的鱼油目前研究显示：ω-3脂肪酸改善预后的效果呈现剂量依赖的特点，推荐剂量为0.2g/（kg.d）TPN的组成——氨基酸氨基酸：作用：提供氮源，合成蛋白质供给原则：1、危重症患者PN时维持氮平衡的蛋白质供给量一般从1.2--1.5g/（kg.d）开始2、危重症患者应降低热氮比，可100--150kcal：1gN（418.4--627.6kj：1gN），但若NPC供给不足，氨基酸将作为热量被消耗3、必须氨基酸（EAA）与非必须氨基酸的比例应为1：1.--1：3TPN的组成——支链氨基酸支链氨基酸（BCAA）：特点：包括颉，亮，异亮氨基酸。是唯一不被肝脏吸收的氨基酸。特殊作用：骨骼肌的能量来源；丙氨酸和谷氨酰氨的合成底物；抑制氨基酸从肌肉的流动。应用：支链氨基酸是肝外代谢的氨基酸，应用于肝功能障碍患者，有助于减轻肝脏代谢负担，调整血浆氨基酸谱，防治肝性脑病特殊营养物质——谷氨酰胺谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质维持肠道屏障，减少肠道通透性，防止细菌内毒素移位维持肠道的生理功能（分泌和吸收）促进氮平衡与蛋白质合成调节免疫功能应激时谷氨酰胺的变化高分解代谢机体严重损害谷氨酰胺大量释放保护消化道维持免疫功能不能有效补充谷氨酰胺减少免疫功能降低肠屏障损害、细菌、内毒素移位缺乏谷氨酰胺的危害抵御感染能力下降、感染率上升肠黏膜细胞的增值受阻、肠道屏障功能障碍以及肠道菌群移位淋巴细胞缺乏能源物质、体液免疫和细胞免疫受损谷氨酰胺的应用接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并