跟骨骨折的治疗(教学课件)

跟骨骨折概述病因病机诊断要点疾病分型治疗方法预后概念跟骨骨折以足跟部剧烈疼痛，肿胀和淤斑，足跟不能着地行走，跟骨压痛为主要表现。跟骨的解剖（熟悉）跟骨的解剖学特点侧位X-Ray片Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。跟骨的解剖学特点轴位X-Ray片通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。跟骨的解剖学特点CT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。为医师治疗方案的选择提供准确的参考。病史（了解）外伤史：高处坠落，外力挤压病因病机（熟悉）本病成年人较多发生，多由传达暴力造成。常由高处坠下或挤压致伤，部分可由跟腱牵拉致撕脱性骨折。“损骨能伤筋，伤筋亦能损骨，筋骨的损伤必然累及气血伤于内，因脉络受损，气滞血瘀，为肿为痛”牵拉力垂直压缩力剪式力跟骨骨折(calcaneusfractures)的特点：①最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。②预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂,骨折多涉及关节面，局部软组织覆盖质量差,即使精心治疗也是有部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍，致残率高达30%。。③治疗方案个体化强，方法多不统一。病史症状体征①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）②张力性水疱形成；血性；清亮。③骨擦感；④患足跟畸形（如足跟横径增宽、足弓扁平等）；X片检查、CT检查明确骨折类型注意并发症：颅底骨折、胸腰椎骨折诊断要点（掌握）跟骨高度降低跟骨骨折后正常跟骨形态骨折后的形态改变跟骨宽度增加高度降低向内侧成角鉴别诊断跟骨骨髓炎跟骨骨刺综合症跟骨骨折分类（了解）跟骨骨折的分类一、不波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟骨骨折的20%）二、波及跟距关节的跟骨骨折（约占跟骨骨折的80%）不波及跟距关节的跟骨骨折波及跟距关节的跟骨骨折跟骨骨折的治疗1989年Paley的著名文章CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）治疗方案发展简史18-19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折。1960s~1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。治疗原则(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负重轴线。治疗方法:（1）非手术治疗（手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定、药物治疗等）。（2）手术治疗（钢板、空心加压螺钉、克氏针等）。手法复位方法（重点掌握）正骨八法（医宗金鉴-正骨心法要旨）：摸、接、端、提、按、摩、推、拿基本手法：拔伸、旋转、屈伸、提按、端挤、摇摆、碰撞、触碰、分骨、折顶、回旋、蹬顶、杠杆跟骨长度缩短的纠正方法：向下、向后牵拉粗隆骨折块（拔伸）宽度增加的纠正方法：抬起跟骨的丘部和向内复位外膨的跟骨外侧壁（顶、挤）高度降低的纠正方法：向下向后牵拉粗隆骨折块和向上抬起跟骨后关节面（拔伸、顶）Böhler's角缩小、消失或反角的纠正方法：抬起跟骨后关节面、向下拉粗隆骨折块和向后下旋转骨折块（顶、拔伸、旋转）不波及跟距关节跟骨骨折跟骨体及跟骨结节后上移位的骨折跟骨结节纵形骨折：单纯跟骨双侧挤压跟骨结节横形骨折：俯卧位-屈膝-足跖曲-拇指跟腱两侧推挤病例波及跟距关节跟骨骨折对有关节面塌陷、粉碎移位较多者。复位方法：手掌叩挤足跟-摇晃足跟-向下牵引病例跟骨骨折手法复位闭合撬拨复位切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位。病例跟骨骨折撬拨复位跟骨结节牵引（了解）适用于跟骨结节骨骺分离，骨折明显上移，或者跟骨体部冠状位骨折，后骨折段上移位者。方法：跟骨结节后上方进针，作向后向下牵引。复位质量的判断：通过侧位、轴位X线透视等摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的复位。固定方法（掌握）无移位一般不做固定；有移位的跟骨结节横断骨折、接近跟距关节骨折及跟距关节面骨折。可用夹板或者石膏托固定，部分需加有限内固定。夹板固定石膏托固定药物治疗（掌握）中药治疗《灵枢本脏》：“是故血行则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利。”《备急千金要方》：“肾应骨，肾与骨合”；“肝应筋，筋与肝合。”说明了治疗伤骨必须行气消淤，同时注意调补肝肾。中药内治1、气血瘀阻型(早期)早期经络受损，血溢脉外，瘀于皮下筋膜，阻塞气血，气滞血瘀。局部肿胀明显、压痛，舌质淡、苔薄白、脉弦。治则：活血化瘀，消肿止痛处方：接骨I号方药物：桃仁红花当归丹参香附自然铜牛膝延胡川断2、血瘀气滞型(中期)仍有瘀凝气滞，肿痛尚未尽除，断骨已正，骨折未愈，伤处疼痛拒按，按则加剧，功能活动障碍。舌红或有瘀点，苔白，脉弦。治则：续筋接骨，行气活血处方：接骨II号方药物：当归赤芍丹参木香川断骨碎补丝瓜络木瓜牛膝3、肝肾亏虚型(后期)断骨未坚，筋脉疲软，可伴头晕耳鸣，腰膝酸软，两目干涩。舌红苔薄，脉细数。治则：补益肝肾，强壮筋骨处方：接骨III号方药物：当归赤芍川芎川断骨碎补补骨脂杜仲枸杞子山萸肉黄芪淮山炙甘草中药外治早期双柏散+红外线照射中后期骨洗散+红外线照射西医药物治疗非甾体类消炎止痛：西乐葆、美洛昔康等消肿、改善骨代谢药物：七叶皂苷钠、骨肽注射液、鹿瓜多肽针等可达到解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。回顾性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达75%以上。软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折。手术治疗（了解）手术指征（了解）(1)关节内骨折并相关关节移位1mm；(2)关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽(外翻10°或内翻5°)合并或不合并周围软组织损伤，且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。手术时机的选择（了解）：1）急诊手术2）择期手术临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。无论骨折开放与否，大部分学者主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。皮肤皱褶征Y形钢板治疗跟骨骨折重建钢板治疗跟骨骨折跟骨骨折的预后围手术期及远期并发症（熟悉）：1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。2）骨筋膜室综合症的发生。3）内固定件松动，移位，断裂。4）创伤性关节炎的发生。5）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。6）内固定件对皮肤及周围结构的干扰。功能锻炼（掌握）膝及足趾屈伸运动踝背伸及跖屈下地行走（不负重·部分负重·完全负重）总结跟骨骨折是一种常见的；复杂的；致残率高；预后较差的创伤。其治疗方案个体差异大，诊疗过程中需仔细；认真；重视对待。以期达到相对满意的治疗效果。思考题跟骨骨折的定义是什么？跟骨骨折的诊断要点有哪些？跟骨骨折的治疗方法有哪些？Gissane‘s角及Bohler‘s角？谢谢大家！Thankyou！在跟骨两侧各置一棒形压垫，用小腿两侧弧形夹板作超踝关节固定，前面用一弓形夹板维持患足于跖屈位，小腿后侧弓形板下端抵于跟骨结节之上缘，足底放一足垫，维持膝关节屈曲30°，一般固定6-8周。Bohler’s角：自结节后上方顶点至后关节面顶上缘划一连线，在前突的最高点至后关节面顶点划一连线，此角缩小表明跟骨承重面及后关节面有压缩、下陷。Gissane’s角：为跟距关节前后关节面之间的夹角，正常范围125º-145º，跟骨关节内骨折常造成此角增大或缩小。牵拉力腓肠肌强烈收缩，跟腱牵拉，跟骨结节导致撕脱性骨折垂直压缩力高处跌下重力与着地时足跟撞击向上的反冲力对跟骨形成压缩力。跟骨结节纵形骨折、体部的关节外骨折或上部横形塌陷骨折剪式力高处坠地时足跟伴不同程度的内翻或外翻位，使跟骨遭受剪式暴力作用，劈裂、塌陷跟骨骨髓炎：本病患者主要表现为起病急骤，常伴有高烧、跟骨肿胀。由于骨内压增高，跟骨剧烈痛、压痛及叩痛。早期断层摄片或CT扫描可见局灶性密度降低区。由于该处为松质骨，血运丰富，很少有死骨形成。随病变进展，可有较多钙质沉着及新骨形成，骨密度增高。跟骨骨刺综合症：由于牵拉骨膜上的足底筋膜引起的跟骨下区域的足跟痛，在X线上有或无骨刺表现。骨刺是由于足底筋膜在跟骨的附着处过度牵拉骨膜所致。过度牵拉引起足底筋膜内缘的疼痛(足底筋膜炎)。导致跖筋膜紧张的病变有平足及跟腱挛缩。