实验诊断学血栓与止血检测PPT课件

医学课件1第一节基础理论可做笔记一、止血机制二、凝血机制三、抗凝系统四、纤溶系统一.止血机制：要素血管壁结构和功能血小板质量和数量凝血因子活性医学课件31.Hemorrhage(Bleeding)2.Hemostasis(WhiteThrombus)3.Coagulation(RedThrombus)BleedingandClotting-1医学课件44.Restoration(endothelialcellregenerate)5.fibrolysis6.RecoveredBleedingandClotting-2二、凝血机制血液由液体状态变为凝胶状态称为血液凝固，这一过程分为三条途径两个系统。医学课件6FⅦ(a)血管损伤TFTF-FⅦa-Ca2+表面接触FⅫFⅫaFⅪFⅪaFⅨFⅨaFⅧaFⅧCa2+PF3Ca2+FXaFVaCa2+PF3FXFⅡFVFgFbFXIIIaCa2+FXIIIThecoagulationcascade外源凝血系统内源凝血系统FⅡa共同途径如血管胶原暴露组织因子，第三因子血凝瀑布系统医学课件7三条途径两个系统外源性凝血途径：TF与FⅦ结合直至激活FX的过程，是体内凝血的主要途径。内源性凝血途径：从FⅫ激活，FⅪa激活，到Ⅸa-Ⅷa-Ca2+-PF3复合物形成后激活FX的过程。凝血共同途径：从FX被激活至纤维蛋白形成。外源性凝血系统：外源性凝血途径+共同途径内源性凝血系统：内源性凝血途径+共同途径Thecoagulationcascade(依赖vitK因子：因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）编号同义名Ⅰ纤维蛋白原（fibrinogen）Ⅱ凝血酶原(prothrombin)Ⅲ组织凝血激素(tissuethromboplastin)ⅣCa2+Ⅴ前加速素(proaccelerin)Ⅶ前转变素(proconvertin)Ⅷ抗血友病因子(antihemophilicfactor,AHF)Ⅸ血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent,PTC)ⅩStuart-Prower因子Ⅺ血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent,PTA)Ⅻ接触因子(contactfactor)ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)爱吃酒，死医学课件9三、抗凝系统细胞抗凝作用体液抗凝作用：P3051、抗凝血酶AT-Ⅲ：可灭活活化的凝血因子。(Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ等)AT-Ⅲ：体内最主要的生理抗凝物质。2、蛋白C和蛋白S系统。医学课件10纤溶：纤溶酶原（PLG）被特异性激活物转化为纤溶酶（PL），继而降解纤维蛋白（原）。凝血系统激活，凝血酶生成纤溶酶激活继发性纤溶t-PA、u-PA直接激活纤溶酶原发性纤溶四、纤溶系统（组织型纤溶酶原激活物（t-PA），在血管内皮细胞合成；尿激酶型纤溶酶原激活物（U-PA），肾小管上皮细胞和血管内皮细胞产生。原纤，纤维蛋白原在没有大量转化成纤维蛋白之前即被降解）P306医学课件11纤溶酶PL可降解Fg和Fb纤维蛋白原降解产物纤维蛋白降解产物D-二聚体医学课件12FDP与D-二聚体Fibrindegradationproducts(FDPs)：纤维蛋白原和纤维蛋白被纤溶酶降解产物的总称。D-dimer（D-二聚体）交联的纤维蛋白在纤溶酶降解下产生的FDP的一个成分，是目前认为DIC实验诊断中一个特异性较强的指标第二节血栓与止血检测筛选试验确诊试验一、血管壁检测二、血小板功能检测三、凝血功能检查四、抗凝系统检测五、纤溶功能检查P296医学课件14一、血管壁检测（vesselfunctionscreen）1.出血时间测定（Bleedingtime，BT）【原理】刺破皮肤毛细血管后，从血液自然流出到自然停止所需的时间。【方法】标准化出血时间测定器法（templatebleedingtime,TBT）医学课件15TemplateBleedingTime,TBT医学课件16出血时间（BT）测定主要受血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能以及血小板与毛细血管之间相互作用的影响。BT9min为异常医学课件17临床意义BT延长：①PLT数量异常：ITP、血栓性血小板减少性紫癜等②PLT功能缺陷：先天性血小板病如血小板无力症、获得性血小板病如药物引起的血小板病等。③血管性血友病（vonWillebrand‘sdisease，VWD）。④血管壁及结构异常：如遗传性出血性毛细血管扩张症⑤药物干扰：如服用阿司匹林、潘生丁等。2.毛细血管脆性试验(毛细血管抵抗力试验、束臂试验，CRT)主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关医学课件19毛细血管脆性试验（CRT）[原理]毛细血管壁的完整性有赖于毛细血管的结构、功能和血小板质和量的正常，也与血浆vWF等有关。当这些因素有缺陷时，毛细血管的完整性就受到破坏。[方法]在上臂给静脉及毛细血管外加“标准压力”、增加血负荷，观察前臂一定范围内皮肤出血点的数量。[意义]主要反映毛细血管结构和功能，也与血小板质和量有关。医学课件20[参考值]阳性：男性5个出血点；女性10个出血点。医学课件21临床意义病理性CRT阳性：①毛细血管壁有缺陷：如遗传性出血性毛细血管扩张（本试验较有价值）、坏血病、过敏性紫癜、老年性紫癜等②血小板有缺陷：原发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症等；③血管性血友病（vonwillebranddisease,vWD）PLT相关免疫球蛋白测定PAIgG增高：见于ITP等PLT粘附、聚集试验二、血小板功能检测PlateletfunctionscreenP299医学课件23[临床意义]1.PLT粘附、聚集功能降低：常见于PLT无力症、vWD、骨髓增生性疾病。2.PLT粘附、聚集功能升高：常见于一些高凝状态的疾病，如心梗、脑梗、静脉血栓形成等。ThePFA-100®Analyzer医学课件24三、凝血功能检查ExaminationforcoagulatingsystemAPTTPTP301医学课件251.活化部分凝血活酶时间测定（Activatedpartialthromboplastintime，APTT）原理：在抗凝血浆中，加入活化接触因子激活剂(白陶土)和部分凝血活酶（主要是脑磷脂，代替血小板的磷脂），再加入适量的Ca2+即可满足内源性凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为活化部分凝血活酶时间。医学课件26Samplepreparation1.colleteblood2.anticoagulatedwithnatriumcitricum（枸橼酸钠）3.centrifugatedby3000rpmfor15min.4.getthepoorplateletplasma.(PPP)医学课件27AddreagentsintoPPP.(1.Kaolin,phospholipids，2.calcium）32～43s11～13sDetecttheclottingtime医学课件28APTTAPTT的长短:反映了血浆中内源凝血系统凝血因子的水平(Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、纤维蛋白原)。APTT是目前最常用的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验。参考值：不同实验室稍有不同，一般32～43s，超过正常对照10s以上即为异常[临床意义]①APTT延长：APTT是内源凝血因子缺乏最可靠的筛选试验，可发现轻型的血友病。共同途径的凝血酶原Ⅱ、纤维蛋白原及因子Ⅴ、Ⅹ缺乏时也可延长，但敏感性略差；血中抗凝物如凝血因子抑制物或使用肝素等；其它：肝病、DIC、大量输入库存血等。（凝血因子活性衰减）②APTT缩短：血栓前状态及血栓性疾病等③肝素治疗监护：肝素主要加强AT-III的作用，APTT对肝素高度敏感，目前广泛用在普通肝素抗凝治疗监护中。一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍为宜。对于低分子量肝素，APTT不敏感。④狼疮抗凝物的干扰：LAC是一种抗磷脂的自身抗体，在体内常引起静脉血栓;在体外和参与凝血反应的磷脂相结合，故能干扰凝血使APTT延长。医学课件312.血浆凝血酶原时间测定（Prothrombintime，PT)[原理]在抗凝血浆中，加入足够量的组织凝血活酶（组织因子，TF）和适量的Ca2+，即可满足外源凝血的全部条件。从加入Ca2+到血浆凝固所需的时间即称为血浆凝血酶原时间。医学课件3232～43s11～13sTFTissuethromboplastinⅦAddreagentsintoPPP.(1.TF，2.calcium）Detecttheclottingtime.医学课件33[报告方式]①PT：11～13s，超过正常对照3s以上为异常。②PTR(凝血酶原比值)：即被检血浆的凝血酶原时间/正常血浆的凝血酶原时间比值,%表示。③INR(internationalnormalizedratio国际正常化比值):即PTRISI，ISI为国际敏感度指数(internationalsenstivityindex）INR正常值范围为0.8~1.2。医学课件34InternationalNormalizedRatio(INR)InternationalSensitivityIndex(ISI)PT:14sPT:13.5sISI为国际参考制品校正而得出的，大约1.0左右。试剂盒标有ISI值。采用INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。INR正常范围为0.8~1.2待测血浆正常血浆PTR=PTtest/PTnormalINR=PTRISI[临床意义]①PT延长：a.先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ减少及纤维蛋白原的缺乏（低或无纤维蛋白血症）；b.获得性凝血因子缺乏，如DIC、原发性纤溶亢进症、维生素K缺乏、严重肝病等。②PT缩短常见于血液高凝状态：DIC早期、心梗、脑梗、静脉血栓形成、口服避孕药等。③口服抗凝药的监护：临床上对口服抗凝剂华法令（双香刀豆素）的病人抗凝治疗常用INR为2~2.5为合适范围。华法令的抗凝机理主要在于拮抗VitK，使依K因子活性下降而影响PT，对APTT影响较小。如心脏换瓣术后病人医学课件373、凝血因子检测PT延长为主：Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ检测等(先排除华法林治疗)APTT延长为主：Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ检测等（先排除肝素干扰）PT、APTT都延长：VicK缺乏？老鼠药中毒？Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ检测等医学课件38四、抗凝系统检测增高：可导致出血，见于先天性凝血因子缺乏，如血友病；后天性凝血因子缺乏，如急性肝炎、肾移植、使用抗凝药物等。减低：可导致血栓形成，见于先天性缺乏和功能异常，如肺梗塞、深部静脉血栓等血栓性疾病；后天性减低，如DIC、慢性肝病、心肌梗塞等。发色底物法：活性100%左右抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)P305医学课件39五.纤溶功能检查P3061、D-二聚体测定是诊断DIC和溶栓治疗的重要指标，也是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的重要试验。2、FDP测定体内总FDP升高是体内纤溶亢进的标志，见于原发性纤溶和继发性纤溶，但不能鉴别两者。3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验plasmaprotamineparacogulationtest,3P）[原理]凝血过程中形成的纤维蛋白单体可与FDP形成可溶性复合物，鱼精蛋白能使纤维蛋白单体从可溶性复合物游离出来，使纤维蛋白单体再聚合成不溶性纤维蛋白丝，呈胶冻状态。这种不需凝血酶的凝结现象叫副凝现象。P307[临床意义]3P试验阳性1.主要说明体内凝血酶的生成，并已激活了纤溶系统，因此主要见于DIC的早期和中期;2.在创伤、大手术后、上消出血等的病人也可出现阳性。3P试验阴性：见于正常人，DIC晚期及原发性纤溶症。3P试验是早年诊断DIC较特异的指标，但其假阴性和假阳性较多，目前建议用血浆D-二聚体来代替3P试验。医学课件42卫生部卫医发[2000]412号文件一、停止使用出血时间测定项目的Duke法，但出血时间的检验项目不废除。若临床怀疑