肘关节恐怖三联征(整理版-(1)

肘关节恐怖三联征创伤骨科5月份病例讨论谢莎莎病例简介患者李华。男性33岁。因摔伤致右关节疼痛伴活动受限两天于2017年5月4号入院。患者自述于两天前大约两米高处坠落摔伤，当时感右上肢疼痛，右上肢肘关节不能活动，无开放性伤口，当时无头晕皮肤苍白四肢厥冷，恶心呕吐等症状，下额有少量擦伤，患者受伤后，送至衡阳市正骨医院接受治疗，急诊科拍摄x片及肘关节ct提示右肘关节脱位并骨折，于2017年5月3号行手法复位等对症处理后复查右肘关节x片，提示右肘关节脱位已经纠正，患者要求进一步诊治遂来我院门诊就诊门诊拟“右肘关节恐怖三联征”收住入我院住院治疗，入院时四测正常。既往史个人史患者既往体健，否认高血压糖尿病，肝炎结核伤寒痢疾等传染性病史无外伤及手术史无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。患者生于原籍无外地久居史无血吸虫疫水接触史，生活规律无不良嗜好及毒物接触史否认重大精神创伤。已结婚育有一子伴侣及儿子体健家族中无特殊病史可循无遗传病史。入院体格检查2017-05-04常规心电(南华大学附属南华医院):窦性心律，正常心电图。2017-5-4(胸部正位+胸部左侧位;右肘关节正侧位片DRX-1):右侧肱骨远端外侧缘骨折。右桡骨小头外前方可见多个骨片影：建议CT三维。心肺目前未发现明显异常X线征象。左侧肋膈角模糊。2017-5-4(右肘关节宝石CT):1.右桡骨小头粉碎性骨折，并右肘关节半脱位（后脱位）。2.右尺骨冠状突骨折可能性大。免疫(2017-05-05):乙型肝炎表面抗体:160.53mIu/ml、乙型肝炎核心抗体:3.690S/CO;生化(2017-05-05):总胆红素:36.10umol/l、直接胆红素:13.40umol/l、间接胆红素:22.70umol/l、谷丙转氨酶:73.00U/L、谷草转氨酶:47.00U/L、总胆固醇:7.47mmol/l、甘油三脂:9.06mmol/l、高密度脂蛋白:0.73mmol/l、C反应蛋白:26.28mg/L、谷氨酰转肽酶:240.00U/L、碱性磷酸酶:147.00U/L、D-二聚体:0.71mg/l;凝血常规(2017-05-05):凝血酶时间:13.0秒、纤维蛋白原:5.02g/L;血常规(2017-05-05):白细胞计数:9.13×10^9/L、中性粒细胞比率:70.6%、血红蛋白:118.0g/L、血小板计数:98.0×10^9/L。张彬副主任医师查房，患者肝功能轻度异常，暂无特殊处理，注意复查；患者血脂升高，注意复查，必要时请心内科会诊，患者血小板稍低，D二聚体稍高，注意预防血栓及定期监测。治疗上今予以取出中药敷料，继续悬吊及消肿补液等对症处理，遵执。入院诊断1.右侧肘关节恐怖三联征1)肘关节脱位2)尺骨冠突骨折3)桡骨头骨折2.右肱骨内侧髁撕脱骨折?3.右侧肘关节韧带损伤4.下颌部皮肤挫伤诊治经过5月8号12点40分患者在臂丛麻醉下行“右肘关节切开复位内固定+尺骨冠状突骨折克氏针内固定+右肘关节韧带、关节囊修复+右肘伸肌腱止点重建术+石膏固定术”，手术顺利，术后与心电监测，吸氧，消炎消肿活血化瘀促进骨愈合等对症治疗，术后生命体征平稳。讨论目的1.认识掌握肘关节恐怖三联征相关知识2.如何护理肘关节恐怖三联征病人3.肘关节恐怖三联征康复指导(肘关节恐怖三联征患者病情较为复杂，肘关节严重不稳定。重点在于脱位的早期复位、肢体肿胀的消退，避免骨筋膜间室综合征的发生。术后密切监测病情变化，积极进行康复训练，对最大限度地恢复肘关节功能，提高患者生活质量具有重要意义。)肘关节“恐怖三联征”概念肘尺关节后脱位同时伴有尺骨冠状突骨折和桡骨头骨折即所谓的肘关节“恐怖三联征”。McKee等通过病例解剖研究发现，在复杂肘关节骨折或骨折脱位的病例中一般可见肘关节外侧副韧带的撕脱性损伤。约66%的患者伴有伸肌总健起点完全或部分撕裂。为何恐怖：这种损伤创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差。损伤机制肘关节“恐怖三联征”临床上多见于车祸和坠落伤。最常见的损伤机制为高处坠落时肘关节在伸直位(屈曲30°~过伸15°)遭受纵轴方向的高能量压缩剪切暴力造成。诊断：在明显的尺骨冠状突骨折及桡骨头骨折病例通过X线平片诊断一般不会漏诊，同时主张CT三维重建了解骨折块大小、位置。在肘关节脱位12％～62%的患者伴有其他损伤，应注意检查是否并发冠状突骨折。同时对X线检查显示为冠状突尖骨折而无临床后脱位表现的患者，亦应高度警惕肘关节不稳的存在。分型：尺骨冠状突骨折（Regan和Morreey分类法）I.冠状突尖部骨折II.骨折块高度小于或等于冠状突高度的50％III.骨折块高度大于冠状突高度的50％主要基于骨折块大小，同时综合考虑了骨折后肘关节脱位发生率、固定失败风险及随着骨折块尺寸增大而增加的残留肘关节僵硬程度分型：桡骨头骨折分类（Mason分类）Ⅰ型骨折无移位或微小移位小于2mm，无旋转阻碍，不影响肘关节稳定性Ⅱ型骨折移位大于2mm，为相对简单的粉碎性骨折，此类骨折前臂旋转受限，需手术内固定Ⅲ型骨折移位或粉碎以致无法重建，需切除或假体置换以恢复肘关节外侧柱稳定性Ⅳ型骨折伴有肘关节脱位。（肘关节“恐怖三联征”中，所有的桡骨头骨折均为Ⅳ型）治疗：目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各100°)内无痛地活动。关于保守治疗肘关节“恐怖三联征”损伤复杂、严重，就算能复位；采取石膏外固定的保守治疗而不进行结构重建一般很难维持肘关节的稳定性，且有再脱位的倾向，同时过长时间的石膏制动会导致肘关节僵硬，关节周围肌肉挛缩，所以对此种损伤不宜采取保守治疗。手术治疗：手术适应证:①肱尺关节或肱桡关节复位失败;②肱尺关节或肱桡关节复位后无法维持正常解剖关系;③无法保证肘关节在正常功能性活动范围(20°-130°)内维持复位;④移位的桡骨头骨折碎片限制了前臂的旋转功能;⑤伴有开放性损伤;⑥伴有需手术治疗的同侧上肢其他损伤;⑦伴有血管损伤(绝对适应证)或神经损伤(相对适应证)。外侧副韧带解剖图并发症及其处理由于以往经保守治疗后出现复发性不稳定、制动时间延长引起的关节僵硬、畸形愈合、不愈合等的概率很高，常导致治疗失败。目前多主张采取积极的早期手术治疗以降低并发症发生率。1.异位骨化：肘关节损伤后异位骨化发生率为5％～50%。其发病原因目前尚不清楚，可能有多种因素。通常多见于伴有颅脑创伤或初次手术失败的患者。处理：关节粘连松解术、口服引噪美辛和放射线等，目前还没有明确指南。并发症及其处理2.肘关节僵硬疼痛：3.肘关节不稳：冠状突骨折和肘关节脱位后经一期治疗残留的肘关节不稳定很难通过二期重建手术纠正，因此建议对这类复杂损伤，应一期进行适当的修复和重建。预后：肘关节“恐怖三联征”患者即使接受了规范治疗，也几乎不可能恢复至受伤前的正常水平。目标：肘关节“恐怖三联征”治疗目标是恢复并维持肘关节的同心圆结构和稳定性，并使肘关节在功能性活动范围(屈伸和前臂旋转各100°)内无痛地活动。有学者统计规范手术治疗优良率为77.8％。治疗延误或需翻修者活动度恢复程度较获得有效治疗者减少约20％护理1.观察桡动脉搏动力量、患肢皮肤颜色、温度感觉、运动、肿胀及伤口渗血情况有无手指麻木、肢端青紫等神经血管症状。2.合理使用抗生素，预防肘关节感染。3.引流管的护理观察引流液的色、质、量并记录。4.康复护理。及早指导患者进行康复训练，有利于消除，防止肌肉萎缩及关节僵硬。应对患者进行分阶段的康复训练指导。康复指导a.术后嘱患者轻微活动手指及指间关节.b.术后1-2周，应指导患者重复训练握拳、松拳等指关节活动以及左右侧屈、前屈背伸等腕关节活动，每一个动作应重复15-30次，10min/次，3次/d。c.术后2-3周，可以将石膏托取下，进行肘关节屈伸、前臂旋转等一系列主动训练，20-30min/次，2~3次/d。指导患者加强前臂屈肘肌以及肱三头肌和肱二头肌等长收缩运动，15-30下/min，3-4次/d。若训练出现发热、肿胀，应减少训练强度，采取冰敷治疗。d.术后4-5周，应指导患者患肢提重物，加强肘关节、肩关节、腕关节等屈伸训练，提高肌力。应将前臂维持在旋前位进行肘关节屈伸训练，维持肘关节屈曲90°进行前臂旋转训练。谢谢！