产科出血PPT课件

2020/3/81产科出血2020/3/822020/3/83前言产科出血仍然是发展中国家产妇死亡的重要原因可能发生在产前…如前置胎盘或胎盘早剥，也可能发生在产后…如宫缩乏力和产道损伤等妊娠中晚期出血大大增加围产儿死亡率和早产率2020/3/84病因及相关因素异常胎盘低置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或植入、宫外孕、GTD分娩损伤:侧切、中低位产钳、cs、子宫破裂低血容量：矮小、血液浓缩（重度先兆子痫、子痫）宫缩乏力子宫过度扩张，如巨大儿、多胎妊娠、羊水过多麻醉或镇痛肌性乏力：急产、产程过长、催产素或前列腺素等凝血缺陷胎盘早剥、羊水栓塞、DIC、其它2020/3/85一、产前出血从接近临产前开始，宫颈管消失扩张，小静脉撕裂…“见红”种植在宫颈管附近的胎盘剥离出血…前置胎盘正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前从附着部位剥离…胎盘早剥其它，如前置血管、宫颈病变等。2020/3/86763例产科出血死亡分析原因例数（%）_____________________________________胎盘早剥141（19）子宫裂伤/破裂125（16）宫缩乏力115（15）凝血障碍108（14）前置胎盘50（7）胎盘粘连/植入/穿透44（6）子宫出血47（6）胎盘滞留32（4）______________________________________________________FromChichakliandcolleagues(1999)2020/3/87前置胎盘定义：–胎盘边缘接近、达到、部分或全部覆盖子宫颈内口。2020/3/88前置胎盘典型表现：“孕中、晚期无痛性阴道出血”–时间：第一次出血平均在27～32周。中央型前置胎盘出血更早，更严重。–特征：无先兆、无痛、自限性阴道出血常反复出现也可以发生大量出血。–原因：2020/3/89前置胎盘高危因素：–35岁，前次CS或流产史，感染，吸烟等诊断：–症状–影像学检查：腹部超声是最简单、最准确、最安全的胎盘定位方法–慎用指诊或器具宫颈检查！可能引起致命性出血！2020/3/810前置胎盘处理：–不同情况：胎儿未成熟，无终止妊娠的绝对指征：胎儿相对成熟：临产后：胎儿未成熟但孕妇出血严重，必须终止妊娠：–不同方法：2020/3/811前置胎盘–期待疗法：在保证孕妇安全的前提下，积极治疗，延长孕周，提高围产儿存活率。绝对卧床、纠正贫血、抑制宫缩、促肺成熟、–终止妊娠：WILLIAMS：剖宫产是适用于所有前置胎盘孕妇的分娩方式–时机：完全性：34～35周，边缘性：37周–急诊手术指征：阴道分娩：2020/3/812前置胎盘对母儿的影响–母体：失血、休克：产前＋产后胎盘植入：产褥感染：–胎儿：宫内缺氧、早产、围产死亡率高2020/3/813胎盘早剥定义：–正常附着部位的胎盘，在胎儿娩出前，部分或全部从附着部位的子宫壁剥离。发生率：5～20/1000(平均1/200）病因：–血管病变：重度半数以上与孕妇高血压有关–脐带过短、宫腔压力骤降、外伤等2020/3/814胎盘早剥临床表现：不尽相同–出血：2020/3/815胎盘早剥根据出血特点可分为：–显性出血：80％，表现阴道出血，易于发现。–隐性：出血起自胎盘中央，积聚于胎盘后或宫腔，无阴道出血。一般剥离面积大，甚至完全剥离，并发症严重。–混合性：2020/3/816胎盘早剥根据病情轻重：–轻型：显性出血为主，出血量较多，暗红无腹痛或轻微子宫大小与孕周相符，无或轻微局部压痛胎位清楚，胎心正常或轻度窘迫剥离面积通常不超过1/32020/3/817胎盘早剥根据病情轻重：–重型：主要症状为持续性腹痛，严重时伴休克征象阴道出血无或少多见于重度PIH或长期慢性高血压病史检查：子宫孕周；压痛明显（前壁胎盘）或不明显〔后壁胎盘〕；紧张或板状硬，宫缩间期子宫不松驰；胎位胎心不清。剥离面积大2020/3/818胎盘早剥高危因素：相关风险度高龄多产NA先兆子痫2.1-4.0慢高1.8-3.0胎膜早破2.4-3.0吸烟1.4-1.9凝血障碍NA吸食可卡因NA早剥史10-25子宫肌瘤8/14fetaldeath42020/3/819胎盘早剥种族因素：非裔美洲人和高加索人群1/200亚裔1/300拉丁美洲人1/4502020/3/820胎盘早剥辅助检查：–B超：胎盘后血肿，胎盘边缘唇样上抬…确诊率25％B超阴性并不能排除潜在的致命性早剥！–实验室检查：了解贫血程度、凝血功能、肾脏功能等。2020/3/821胎盘早剥诊断和鉴别诊断：–临床诊断非常重要！–B超等除外其它出血原因–鉴别：前置胎盘子宫破裂：时间多发生在在分娩过程中；病史有阻塞性难产、子宫手术史等，检查强烈宫缩、可查见病理缩复环等。2020/3/822胎盘早剥59例预测胎盘早剥病例的症状和体征————————————————阴道流血78%子宫压痛或背痛66%胎儿窘迫60%宫缩过频17%宫缩过强17%自发早产22%胎死宫内15%—————————————————FromHurdandassociates19832020/3/823胎盘早剥并发症：–子宫胎盘卒中–休克：与内出血量，羊水栓塞等多因素相关。–DIC和凝血功能障碍胎盘早剥是产科最常见的消耗性凝血障碍的原因！–急性肾衰–羊水栓塞2020/3/824胎盘早剥胎儿病率和死亡率：死亡率：25%早产率：40%死产率：12%（ParklandHospital1992-199440,000cases)15%(RoyalVictoriaHospitalinMontreal1978-199562,000cases)2020/3/825胎盘早剥处理：–纠正休克：积极补充血容量是抢救成功的关键！保证尿量，纠正凝血功能障碍，预防致命性肾功能衰竭。–纠正孕妇低氧血症，改善胎儿宫内窘迫–处理合并症2020/3/826胎盘早剥–及时终止妊娠：考虑：出血量、孕妇情况、孕产次、胎儿情况等剖宫产：–胎儿存活/其它产科并发症不能阴道分娩–对孕妇有很大风险：低血容量、纤维蛋白原消耗、凝血异常…阴道分娩：–早剥重，胎儿死亡，严重的凝血功能障碍等–人工破膜的意义：2020/3/827其他正常“见红”阴道宫颈炎症性疾病/宫颈占位病变前置血管：–脐带帆状附着：–不受Wharton胶保护及胎盘组织支持的脐血管横过子宫下段，在胎先露之前跨过宫颈内口–胎儿宫内窘迫+产前出血，胎儿死亡率极高–特点：宫颈扪及搏动血管，破膜伴阴道出血，胎心急剧改变甚至消失滋养细胞疾病2020/3/828二、产后出血是产科出血死亡的主要原因（80％）–是降低孕产妇死亡率的关键定义：–传统定义；产后2小时内出血400ｍｌ；或24小时内总出血量500ｍｌ–要充分考虑估计出血量与实际出血量的差异（误差可达50％）发生率：2～5％THANKYOUSUCCESS2020/3/829可编辑2020/3/830危险因素产前•先兆子痫•多产•多胎妊娠•产后出血史•剖宫产史产中•第三产程延长（30min）•下降受阻•侧切•撕裂：宫颈，阴道，会阴•助产：产钳，吸引器•产程延长2020/3/831导致产后出血的原因4T：Tone（张力）70％：子宫收缩乏力Trauma（损伤）20％：软产道损伤Tissue（组织）10％：胎盘残留、粘连植入等Thrombin（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍2020/3/832宫缩乏力诱因：–全身性：体虚乏力、镇静剂或麻醉剂、滞产等–局部因素：子宫过度膨胀（多胎，羊水过多，巨大儿）；肌纤维受损（多产妇）子宫发育异常：双角子宫、双子宫、肌瘤、宫体部手术瘢痕等胎盘因素：前置胎盘下段缩复不良、胎盘早剥膀胱直肠过度充盈：2020/3/833宫缩乏力临床表现：–出血特点：胎盘娩出后，阴道出血阵发增多，血色暗红，子宫软，按摩后变硬并阴道出血增多，停止按摩后再松软，压迫子宫血流如注并有血凝块排出。–阴道出血不多，而病人心率快，烦躁，出冷汗；查体子宫底下降不明显…警惕宫腔大量积血！2020/3/834宫缩乏力处理：–补充血容量–止血：（1）按摩子宫–双手按压2020/3/835宫缩乏力（2）正确使用宫缩剂：麦角新碱0.2mgim，（高血压心脏病慎用）催产素10~20uiv/ivdripPGE2，PGF2（3）宫腔填塞：（4）血管结扎或子宫切除：子宫动脉2020/3/836胎盘滞留定义：–胎儿娩出后，胎盘剥离过程出血过多或第三产程30分钟–原因：胎盘小叶或副胎盘残留：剥离不全，剥离后滞留，嵌顿：粘连、植入：2020/3/837胎盘滞留处理：–阴道检查或宫腔检查–清除残留组织–手取–警惕粘连/植入2020/3/838软产道损伤会阴和阴道损伤–I度：/II度：/III度：–初产妇、急产、经阴道助产、保护会阴无力–修复：宫颈损伤–胎位异常、手术助产、阴道上1/3损伤–小裂伤位于宫颈前后唇常无出血–严重出血：3点9点处小动脉损伤2020/3/839软产道损伤产后血肿：–会阴、阴道血肿，甚至腹膜后血肿–CS：子宫破裂诊断：–充分暴露，仔细检查处理：–修复、止血2020/3/840子宫内翻失血量大，病死率高原因：–胎盘剥离以前过度牵拉脐带–宫底加压处理：–人员准备（包括麻醉师）+手术准备–手法复位，失败考虑手术探察–抗休克–未完全复位前禁用催产素等2020/3/841定义：–产后24小时以后有大量子宫出血–常见于：产后1~4周原因：–子宫复旧不全–胎盘残留–异常血管–CS后的晚期出血：产后2~3周多见2020/3/842产后出血的评估和诊断检测出血量–估测量与实际出血量有很大差异–称重法/容积法/面积法（10x10cm10ml）鉴别出血原因–各种出血的特点预防–加强产前保健，普及新法接生，正确观察和处理各产程处理；抗休克+针对性治疗2020/3/843羊水栓塞和DIC2020/3/844小结—孕晚期出血当遇到孕晚期出血的病人：–1．确定出血的主要原因。–2．区分哪些需要紧急处理/哪些需要作系统性评估和治疗。采集病史：出血的颜色和稠度？同正常月经量比较说明出血量？是否有诱因，如阴道检查、外伤或性生活？是否与宫缩有关？是否有持续性的腹痛或后背痛？是否与胎膜破裂同时发生？胎动是否减少？询问以前的超声结果或/和阅读产前记录。2020/3/845小结—孕晚期出血检查–ABC的评估，特别是循环（circulation）–判定出血严重程度–孕妇的腹部查体：压痛？宫缩？–一旦母亲情况稳定，要通过胎龄和胎心音位置明确胎儿的存活能力。2020/3/846小结—孕晚期出血查原因：–如不存在危及孕母和胎儿的紧急情况，可对出血的原因进行进一步的追查。–出血特点：阵发无痛性阴道出血：伴腹痛、子宫张力增高，可能会有血性的羊水：胎膜破裂同时存在无痛性阴道出血是前置血管的特点。必要确定出血是否来自于胎儿。2020/3/847小结—孕晚期出血超声检查：–如胎盘位置不详/以前检查提示低置或前置胎盘，需要明确胎盘位置–子宫壁和胎盘之间或是在胎盘的实质内是否有低回声区，或胎盘边缘变圆、异常增厚？–出血早期的超声表现通常回声是均匀的，与胎盘相似。–后壁胎盘早剥可能只能通过临床方法来诊断。2020/3/848小结—孕晚期出血一孕晚期出血的患者到产科后，护士通知医生，后在医生到达前，应准备：–氧气：5升/分，面罩或鼻导管。–建立通畅静脉通路：出血活跃，开放双通路，用1升乳酸林格氏液快入。–外监护。–在医生到达之前切不可进行阴道检查。–取病历，尤其是超声报告。2020/3/849小结—孕晚期出血处理：–前置胎盘：孕妇安全？胎儿成熟？输液（血）剖宫产？抑宫缩、延缓分娩至胎肺成熟？2020/3/850小结—孕晚期出血–早剥：大量的晶体和胶