乳腺外科医疗质量评价体系与考核标准

1乳腺外科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点评价方法分值一、科室管理（50分）1、严格执行医疗卫生法律、法规和规章1、无非卫生技术人员从事诊疗活动使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。3、执业医师、护士无超范围执业。发现一起执业医师或或护士超范围执业的，当月质控考评为零。4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。6、护士与床位比例符合医院规定的要求。不符合护理部规定要求的酌情扣分。7、在一切医疗行为中无收受红包。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。8在一切医疗行为中无收受回扣。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分，扣完为止。8分2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、医师外出会诊管理办法》、麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。4分3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情7分2章、诊疗护理规范和常规。扣分。4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗求助预案。无相应预案不得分。6分2、有相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。4分5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。无科室梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。3分2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。4分3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。未进行考评的不得分。4分6、学科带头人的专业技术水平领先。1、学科带着人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。未达到规定要求的酌情扣分。5分2、学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。未达到规定要求的酌情扣分。5分二、门诊医疗质量与持续改进(100分）1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。1、科室严格执行《门诊医疗工作管理规定》，服从门诊部统一安排。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。7分2、门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生上门诊。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。15分3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。未严格执行者视其情况酌情扣分。5分4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。一旦发现不合理行为，不得分。5分5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。无相应预案及措施不得分。10分6、副高以上职称门诊所占比例≥60%。未达比例者不得分。5分7、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。发现医师擅自离岗者不得分。10分2、门诊医疗文书书写规范。1、门诊病历书写规范，并符合要求。不符合书写规范酌情扣分。9分2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。不符合书写规范酌情扣分。9分3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。未及时上报疫情者不得分。10分2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病人或疑似传染病患者，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。5分33、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。5分4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未做好无菌操作。酌情扣分。5分三、病区医疗质量与持续改进(200分）1、由具备执业资质的医师、护士、按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1、病区执行三级医师负责制度。未执行三级医师负责制度不得分。10分2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗的护理计划，并在2小时内执行。未在规定时间内执行的酌情扣分。10分3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步在，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。10分2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案和适宜性，并记入病历。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。未按规定执行的不得分。20分2、危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。未成立抢救小组的不得分。未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。10分3、在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。科室未进行疑难病例讨论的不得分。20分4、急诊手术必须请求二线医师，查看病人确定治疗方案，方能执行。未按规定执行的不得分。10分3、应用临床磨蹭指南和临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。1、根据病人临床征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。10分2、执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。30分1)交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床旁交班。未能落实相应的核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分。对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。30分2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有虽说治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房；住院医师随时查看病人，主治医师上下午各查看一次，危重病未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行这该项不得分。对核心制度汞不到位的，视其情况酌情扣分。30分4人随时查看。副主任以上职称医师执行夜查房，周末应有主治医师及以上职称医师查房，节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难讨论，同副主任医师及以上职称医师主持。4）术前讨论制度：择期手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）手术分组制度：病房严格执行各级医师手术分组制度管理。6）会诊制度：急诊会诊随请承受到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。7）转科、转院制度：需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患者，须经医务部同意执行。8）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签用血知情同意书，并进行输血全套检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。9）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。4、严格执行《病历书写基本规范》。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住院病程满一月需进行阶段小结。未在规定时间内完成相应记录的，视其情节轻重酌情扣分。20分2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。20分3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。10分5、加强医患沟通，维护患者权益。1、应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。无相关记录者不得分。10分52、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。10分四、护理质量与持续改进（200分）1、加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。1、病房环境整洁、安全，秩序良好。病房环境不整洁、秩序不好扣1分；存在安全隐患扣1分。2分2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。2分3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记录不规范或记录不全各扣1分。8分4、物品放置规范，标识、标牌醒目。物品旋转不规范扣1分；物品旋转与标识不符扣1分；标识不清扣0.5分。4分5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。病房基础设施、设备不全扣1分；8分2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转出监护病房有记录。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作持续改进。未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常规建立不及时扣0.5分，无补充、无定期修改的酌情扣分。6分2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场询问3名护士，上述内容掌握不全每人扣1分。4分3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场查看，落实有缺陷各扣1分。6分4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救工作制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实扣1分，落实有缺陷扣0.5分。6分5、各级护理人员岗位职责明确，按工作质量标准落实到位。现场抽查3名护士，执行有缺陷每人1分。8分3、护理人员严格执行护理技术操作规范和常规，加强“三基三严”培训，“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。1、科室有护理人员“三基三严”培训及考核计划，措施有落实，有记录。科室无相关培训及考核计划的每项扣1分；无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范扣0.5分。12分2、“基本理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。现场抽考护士“三基三严”情况，1人不合格扣1分。8分4、临床护理工作以病人为中心，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务。根据1、临床护士实行分床护理，责任护士工作体现以病人为中心。未实