新生儿总论课件

新生儿总论临淄区人民医院儿科崔玉目的要求1、掌握下列定义：围产期、早产儿、过期产儿、大于胎龄儿、小于胎龄儿、低出生体重儿、巨大儿、高危儿。2、掌握正常足月儿的特点和护理。概述正常足月儿和早产儿的特点与护理概述正常足月儿和早产儿的特点与护理概述定义新生儿分类新生儿学(neonatology)研究新生儿生理、病理、疾病防治及保健等方面的学科新生儿(neonate，newborn)从脐带结扎到生后28天内的婴儿※自妊娠28周(此时胎儿体重约1000克)至生后7天自妊娠20周(此时胎儿体重约500克)至生后28天妊娠28周至生后28天自胚胎形成至生后7天目前有4种定义与各国医疗保健水平有关，我国采用第一种定义围生期定义新生儿分类新生儿分类根据胎龄分类根据出生体重分类根据出生体重和胎龄的关系分类根据出生后周龄分类高危儿(highriskinfant)胎龄（gestationalage，GA）从最后1次正常月经第1天起至分娩时为止，通常以周表示根据胎龄分类足月儿(fullterminfant)37周≤GA42周(259～293天)早产儿(preterminfant)GA37周(259天)过期产儿(postterminfant)GA≥42周(≥294天)早产儿足月儿过期产儿根据出生体重分类出生体重(birthweight，BW）出生1h内的体重正常出生体重(normalbirthweight，NBW)BW≥2500g和≤4000g巨大儿(macrosomia)BW4000g低出生体重(lowbirthweight，LBW)BW2500g，大多是早产儿也有足月或过期小于胎龄儿BW1500g称极低出生体重(verylowbirthweight，VLBW)BW1000g称超低出生体重(extremelylowbirthweight，ELBW)其中巨大儿正常体重儿极低出生体重儿超低出生体重儿根据出生体重和该胎龄平均体重关系分类小于胎龄儿＜第10个百分位（smallforgestationalage,SGA）适于胎龄儿第10～90个百分位（appropriateforgestationalage,AGA）大于胎龄儿＞90个百分位（largeforgestationalage，LGA）新生儿胎龄与出生体重的百分位曲线母亲疾病史母有各种急、慢性疾病吸烟、吸毒或酗酒史过去有死胎、死产或性传播病史等高危儿(highriskinfant)已发生或可能发生危重疾病而需监护的新生儿常见于以下情况分娩史难产、手术产、急产、产程延长分娩过程中使用镇静和止痛药物史等新生儿窒息、多胎儿、早产儿、小于胎龄儿、巨大儿、宫内感染和先天畸形等母孕史母年龄过大或过小孕期有阴道流血、高血压、先兆子痼、子痼、羊膜早破、胎盘早剥、前置胎盘等新生儿病房分级Ⅰ级新生儿病房-普通婴儿室Ⅱ级新生儿病房-普通新生儿病房Ⅲ级新生儿病房-新生儿重症监护室(NICU)概述正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理※正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿(normalterminfant)胎龄≥37周和42周出生体重≥2500克和≤4000克无畸形或疾病活产婴儿早产儿又称未成熟儿(preterminfant；prematureinfant)我国早产儿发生率约5％～10％；死亡率约12.7％～20.8％；＜1000克死亡率及伤残率更高足月儿与早产儿外观特点足月儿早产儿外表四肢屈曲状肌张力差体重＞2500g（3000g）＜2500g身长＞47cm（50cm）＜47cm皮肤红润，皮下脂肪丰富，毳毛少绛红，水肿，发亮，毳毛多头发分条清楚细而卷，乱如绒线颅骨坚硬软化，头大耳壳软骨发育良好，耳舟成形、直挺软骨发育不良，耳舟不清乳腺结节＞4mm(7mm）无结节，或结节＜4mm指、趾甲达到或超过指趾端未达指、趾端跖纹遍及整个足底少或无纹外生殖器男婴：睾丸已降，阴囊有多皱摺女婴：大阴唇遮盖小阴唇睾丸未降或未全降阴囊少皱摺大阴唇不能遮盖小阴唇肌张力差足月儿早产儿外表四肢屈曲状红润，皮下脂肪丰富，毳毛少足月儿绛红，水肿，发亮，毳毛多早产儿皮肤耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨发育好，耳舟成形、直挺足月儿耳壳早产儿乳腺无结节或结节＜4mm足月儿乳腺结节＞4mm，平均7mm乳腺足月儿睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇足月儿大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少足月儿跖纹遍及整个足底跖纹正常足月儿和早产儿外观特点正常足月儿和早产儿生理特点足月儿及早产儿护理正常足月儿和早产儿的特点与护理正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态呼吸系统足月儿肺内液30～35ml/kg(分娩前)产道挤压1/3～1/2由口鼻排出建立呼吸后1/2～2/3肺间质内毛细血管和淋巴管吸收肺液吸收延迟—湿肺肺液从肺中清除湿肺：亦称新生儿暂时性呼吸增快，多见于足月儿，为自限性疾病。表现为生后数小时内出现呼吸增快（＞60次/分），但吃奶佳、哭声响亮及反应好，重者也可有发绀和呻吟等。听诊呼吸音减低，可有湿罗音。X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状云雾影，常见毛发线（叶间积液）。对症治疗即可。一般2-3天症状缓解消失。含气少，含血多肺储备功能不足肺内气道和肺泡为成人10%肺泡表面面积为成人3%肺血管丰富胸廓呈圆桶状，肋间肌薄弱，呼吸靠隔肌升降→腹式呼吸呼吸道狭窄、粘膜血管丰富、纤毛运动差→呼吸困难呼吸频率正常40次/分过速＞60次/分，过慢＜30次/分表面活性物质（Surfactant）缺乏→易患肺透明膜病早产儿有肺表面活性物质的肺泡无肺表面活性物质的肺泡肺泡表面活性物质是由Ⅱ型肺泡上皮产生，28周时出现于羊水内，但量少，直至35周时迅速增加，作用为减少肺泡表面张力，使肺泡不易萎陷有利于肺泡内保存气体。肺透明膜病：亦称新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）。出生时多正常，生后2-6小时（严重者生后即刻）出现呼吸窘迫，表现为呼吸急促（＞60次/分）、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟。呼吸窘迫呈进行性加重是本病特点。严重时呼吸表浅，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛。如12小时后出现呼吸窘迫，一般不考虑本病。查体可见胸廓扁平，听诊呼吸音减低，可闻及细湿罗音。呼吸中枢发育不成熟，对CO2反应性差；红细胞内缺少碳酸酐酶→CO2↓→刺激呼吸中枢↓呼吸道粘膜上皮细胞呈扁平立方形→毛细血管与肺泡间距离大→气体交换率↓肺泡空气静脉血肺泡数量少呼吸肌发育不全，咳嗽反射弱呼吸浅快不规则，易出现周期性呼吸及呼吸暂停（呼吸停止20秒伴心率100次/分及发绀）;其发生率与胎龄有关,胎龄越小,发生率愈高,且常于生后第一天出现.由于肺发育不成熟，易感高压力、高容量、高浓度氧损伤而致慢性肺疾病（CLD）。正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态循环系统出生后血液循环动力学发生重大变化胎盘-脐血循环终止↓肺循环阻力↓、右心压力↓↓肺血流↑↓回流至左心血量↑↑↓体循环压力↑↓卵圆孔、动脉导管功能上关闭胎儿血液循环生后血液循环持续胎儿循环（又称持续肺动脉高压）严重肺炎、酸中毒、低氧血症↓肺血管压力↑≥体循环↓卵圆孔、动脉导管重新开放↓右向左分流↓严重紫绀、低氧血症，吸入高浓度氧紫绀不能减轻正常循环持续胎儿循环PDA心率波动范围大90～160次/分＞160次→过速早产儿偏快，可有动脉导管开放血压足月儿50～80/30～50mmHg早产儿偏低心博出量比成人大2～3倍正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态消化系统足月儿出生时吞咽功能已经完善消化道面积相对较大，管壁薄、通透性高有利于营养物质吸收肠腔内毒素和消化不全产物易进入血循环引起中毒症状易溢乳、呕吐食管下部括约肌松弛→胃呈水平位幽门括约肌较发达→除淀粉酶外，消化酶已成熟不宜过早喂淀粉类食物幽门→→肝内葡萄糖醛酸基转移酶的量及活力不足→生理性黄疸对多种药物处理能力(葡萄糖醛酸化)低下→发生药物中毒胎便生后24h排，2～3天排完，延迟应排除消化道畸形胎便母乳喂养儿粪便过渡大便早产儿吸吮力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出现哺乳困难或乳汁吸入引起吸入性肺炎消化酶含量接近足月儿,但胆酸分泌少,脂肪的消化吸收较差.缺氧或喂养不当→坏死性小肠结肠炎肝功能不完善凝血因子不足→颅内出血蛋白质合成不足→低蛋白血症、水肿肝糖元储备少→低血糖葡萄糖醛酸转移酶活性低→生理性黄疸重、易患胆红素脑病正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态泌尿系统肾结构发育已完成功能不成熟，浓缩功能差生后24h内排尿，少数在内48小时内排尿,一周内每日20次足月儿肾浓缩功能更差，排钠分数高，肾小管对醛固酮反应低下→低钠血症葡萄糖阈值低→糖尿碳酸氢根阈值极低和肾小管排酸能力差，由于普通牛乳中蛋白质含量和酪蛋白比例均高，喂养时可使源性氢离子增加，超过肾小管排泄能力→晚期代谢性酸中毒（表现面色苍白、反应差、体重不增和代谢性酸中毒）。早产儿正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态血液系统血红蛋白（Hb）出生时170g／L(140～200g／L)，生后24h最高，第一周末恢复至出生时水平胎儿Hb占70％～80％血容量足月儿85～l00ml／kg，早产儿85～l10ml／kg,与脐带结扎时间有关;早产儿血容量迅速增加，“生理性贫血”出现早，且与胎龄相关白细胞数生后第1天15～20×109／L，中性粒细胞为主，4～6天后淋巴细胞占优势凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X活性较低初生3天内为0.04～0.06，4～7天↓至0.005～0.015,4～6周↑至0.02～0.08网织红细胞数正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态神经系统胎龄越小，脑相对越大头围生长速率：1.1cm/月，40周后减缓脊髓末端相对长，第3、4腰椎下缘腰穿在第4、5腰椎间隙觅食反射(rootingreflex)吸吮反射（suckingreflex）握持反射(graspreflex)拥抱反射(Mororeflex)早产儿上述反射常引不出正常情况下上述反射生后数月自然消失,如数月后仍不消失,常提示有神经系统疾病.临床常用的原始反射觅食反射吸吮反射握持反射拥抱反射正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态体温体温调节中枢功能不完善皮下脂肪薄，体表面积相对较大→易散热棕色脂肪(brownfat）产热早产儿棕色脂肪少，寒冷时低体温、寒冷损伤综合征棕色脂肪分布中性温度(neutraltemperature):指使机体代谢、氧及能量消耗最低并能维持体温正常的最适环境温度，对新生儿至关重要。与出生体重和出生日龄密切相关。正常足月儿和早产儿生理特点呼吸系统循环系统消化系统泌尿系统血液系统神经系统体温能量及体液代谢免疫系统常见的几种特殊生理状态基础热量50kcal／（kg·d）总热量100～120kcal／（kg·d）早产儿生后数周内常需肠道外营养生理性体重下降生后由于体内水分丢失较多，导致体重下降，约1周末体重降至最低点(＜BW的10％)，10d左右恢复到BW。能量新生儿不同日龄每天液体需要量（ml/kg·d）出生体重出生日期＜1000g～1500g～2500g＞2500g第1天70～10070～10060～8060～80第2天100～12010