感染性休克(肺炎附件)

感染性休克(septicshock)定义*感染性休克：细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过程的急性循环衰竭，病死率40％。*多脏器功能不全(multipleorgandysfunction)*G－杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克*G＋球菌：暖休克*常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻性胆管炎等、重症病毒性感染主要原因机制*微循环障碍*免疫炎症反应失控*神经内分泌机制和体液介质机制－免疫炎症失控INFIL-4TNFIL-5IL-2IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常败血症综合征感染性休克MacrophageTcellLPSPathogensPolyneuclearEndothelineNOsynthase肾血管收缩机制－神经－内分泌－体液交感-肾上腺素回心血量增加冠状血管收缩花生四烯酸内脏血管收缩ET－NO血管收缩应激激素垂体-肾上腺轴前列腺素血管-内啡肽内皮细胞其他儿茶酚胺肠血管收缩TXA2PGI2临床表现*休克代偿期：脏器低灌注神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤实验室：高乳酸血症、低氧血症*休克失代偿期：脏器功能不全皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、SBP/DBP下降*难治性休克：多脏器功能衰竭治疗困难临床表现*多脏器功能不全综合征(MODS),速发型：原发性，直接导致,迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、继发感染等临床表现－MODS诊断标准2心血管系统:1.血压(收缩压)：婴儿40mmHg，儿童50mmHg或需持续静脉输入药物如多巴胺5μg/kg.min维持上述血压。2.心率：体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：60次/分或200次/分儿童：50次/分或180次/分。3.心搏骤停。4.血清pH：7.2(PaCO2不高于正常值)临床表现－MODS诊断标准2呼吸系统:1.呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定1分钟。婴儿15次/分或90次/分儿童10次/分或70次/分2.PaCO2：65mmHg3.PaO240mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病)4.需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿)5.PaO2/FiO2：〈200mmHg(除外青紫型心脏病)临床表现－MODS诊断标准2神经系统：1.Glasgow评分：昏迷评分72.瞳孔：固定，散大(除外药物影响)2血液系统:1.急性贫血危象：Hb50g/L2.白细胞计数：2×109/L3.血小板计数：20×109/L临床表现－MODS诊断标准2肾脏系统:1.血清BUN：35.7mnul/L(100mg/dl)2.血清Cr：176.8mol/L(2.Omg/dl)3.因肾功能不良需透析者2胃肠系统：1.应激溃疡出血：需输血2.中毒性肠麻痹，高度腹胀2肝脏系统：1.总胆红素：85.5mol/L(5mg/ml2.SGOT或LDH：正常的2倍以上诊断*早认识、早诊断、早治疗*脏器低灌注：神志、尿量、高乳酸血症、低氧血症、难于解释的过度通气、面色苍白、难以解释的心动过速*失代偿：血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细数、呼吸浅速*晚期：多脏器功能衰竭*液体复苏：+快速扩容：2:1含钠等张液，1～1.5h，10～20ml/kg低右+继续输液：1/2～3/4张，6～8h，30～60ml/kg+维持输液：50～80ml/kg+纠正酸中毒：PH7.25治疗+感染性休克均存在血容量不足。+晶体(林格)、胶体(血制品、低右)、水分+与血管活性药物相辅相成治疗CVP血容量早期休克、脏器低灌注治疗SVR800CXR心影小CVP10mmHg休克未纠正CXR、ECHO、CVP多巴胺5~10ug/kg.min血液动力学监测继续扩容多巴酚丁胺5~20g/kg.minSVR800休克纠正减低输液速度容量复苏10~20ml/kg.hHct30%晶体，4%Alb，DextrHct30%晶体，4%Alb，DextrCXR丰满或大CVP10mmHgPCWP监测10mmHg肾上腺素0.2~2g/kg.min感染性休克的血液动力学支持程序血管活性药物：交感－肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂血管收缩剂不主张：具动静脉短路血容量充足剂量要足，减量要慢？多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾上腺素、莨菪碱治疗心功能的保护：感染性休克后期均存在心功能不全根据CVP＋PCWP＋ABP处理大量吸氧、氨茶碱强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农利尿剂激素吗啡禁用治疗治疗肾上腺皮质激素呼吸支持积极控制感染改善机体状态、增强机体抵抗力：热量、维生素、球蛋白及时处理原发病，外科病人必要时应及时手术处理抗生素的应用：早、足、快、敏，静滴治疗降温(34~37oC)与低温疗法(32～34oC，3～7d)葡萄糖使用钠洛酮应用；10～40g/kg.次预后年幼治疗过晚或不恰当G－杆菌感染深昏迷呼吸窘迫难以纠正的高乳酸血症多脏器功能衰竭