TIA的概念和早期抗栓

王拥军首都医科大学附属北京天坛医院正常血流良性低灌注缺血半暗带梗死无症状无症状一过性症状持续性症状无症状一过性症状持续性症状短暂性脑缺血发作（TIA)持续性脑缺血（PCI)无症状梗死一过性症状的脑梗死脑梗死完全性卒中进展型卒中小(minor)卒中大(major)卒中3神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1960sCT问世之前4神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970sCT问世神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准5TIA短暂性脑缺血发作RIND可逆性缺血性神经功能障碍24h7dStroke卒中1970sCT问世神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准6TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1970sCT问世7神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990sDWI等MRI检查常规使用神经影像的发展挑战脑血管病的“时间”标准8TIA短暂性脑缺血发作24hStroke卒中1990sDWI等MRI检查常规使用DefinitionandEvalutionofTransientIschemicAttackAScientificStatementforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociationStrokeCouncil:CouncilonCardiovascularSurgeryandAnesthesia;CouncilonCardiovascularRadiologyandIntervention;CouncilonCardiovascularNursing;andtheInterdisciplonaryCouncilVascularDiseaseTheAmericanofNeurologyaffirmsthevalueofthisstatementasaneducationaltoolforneurologistsJ.DonaldEston.MD,FAHA,Chair:JeffreyL.SaverMD.FAHA,Vice-Chair.GregoryW,Albers,MD’MarkJ,Alberts,MD,FAHA;SeemantChaturvediMD.FAHA;FAAN;EdwardFeldmann,MD,FAHA;ThomasS.Hatsukami.MD;RandallT.Higashida,MD,FAHAS.ClaibomeJohnston,MD,phD;ChelseaS.Kidwell.MD,FAHA;HelmiI.Lutsep,MD;ElaineMiller,DNS.RN.CRRN.FAHA.RalphI.,Sacco.MD.MS.FAAN,FAHAAHA/ASAScientificStatement2009年6月，美国卒中协会（ASA）在《Stroke》杂志上发布了TIA的新定义：脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（2011年）核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义症状持续时间24小时内未提及侧重症状持续时间等待症状自行缓解，干预不够积极暗示是一个良性过程与心绞痛和心梗的关系不统一新定义是否有组织学损伤无时间限定脑、脊髓或视网膜未发生梗死鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示可引起严重的神经功能缺损类似心绞痛与心梗的关系推荐采用2009年ASA颁布的“组织学”新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。操作建议：1、从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥1h者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。2、在有条件的医院，建议尽可能采用DWI作为主要诊断技术手段，如未发现急性梗死证据，诊断为“影像学确诊TIA”。如有明确的“急性梗死”证据，则无论发作时间长短均不再诊断为“TIA”。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现相应部位“急性梗死”证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为“临床确诊TIA”。3、对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用“组织学”标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统“24h”的定义进行诊断小卒中：与TIA同样的早期不稳定事件CoullAJetal.BMJ2004;328:326©2004byBritishMedicalJournalPublishingGroupCumulativeriskofstrokeafteratransientischaemicattack(TIA)orminorstroke.2YearNStrokeRiskJohnston,etal(KaiserED)2000170710.5%/90dEliasew,etal(NASCET)200460320.1%/90dLovett,etal(Oxfordshire)200420912.0%/30dGladstone,etal(Toronto)20043715.0%/30dDaffertshofer,etal(Grmy)2004115013.0%/180dHill,etal(Alberta)200422859.5%/90dLisabeth,etal(Texas)20046124.0%/90dKleindorfer,etal(Cinc)200592714.6%/90dWhitehead,etal(Scotland)20052057.0%/30dCorreia,etal(Portugal)20614113.0%/7dTsivgoulis,etal(Greece)20062269.7%/30dArauz,etal(Mexico)2006949.6%/30dPurroy,etal(Spain)20073454.9%/7d平均:TIA/小卒中90天卒中复发风险约为12%；最初两天高达5%LancetNeurol.2007;6:1063-1072CoullA,etal.BMJ.2004;328:326-328;7天1个月3个月卒中发生率（%）•牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡9个家庭卫生中心174例小卒中/TIA患者小卒中/TIA后0510152025303501234567891011121314DaysPercentageofpatients小卒中/TIA后48h内发生卒中风险最高应快速诊断、尽早启动抗血小板治疗4项队列研究，2416例缺血性卒中患者23%(549例)的卒中患者既往有TIA病史17%发生在卒中发作当天9%发生在卒中发作前一天43%发生在卒中发作事件的七天内Neurology2005;64:817-20.是否TIA／小卒中发病机制病因和危险因素危险分层(A)Incorticalinfarctswithterritorialdistribution,cardioembolicstrokeisprobable.(B)Thesameholdstrueforlargestriatocapsularinfarcts.(C)Thisisnotthecaseinlacunarinfarctionsbydefinitionlocatedsubcortically.(D)Lowflowinfarctcanbelocatedsubcortical(upperpanel)orcortical(lowerpanel),buttheirdistributionisnotterritorialbutinterterritorial.STAF评分得分年龄（岁）62≤6220基础NIHSS≥8810左房扩大是否20血管原因是否03总分0－8ROC曲线评分标准19LEFTATRIALDIAMETER,AGE,DIAGNOSISOFSTROKEORTIA,ANDSMOKINGSTATUS.JournaloftheNeurologicalSciences301(2011)27–30ABCD3得分ABCD3-I得分年龄60岁11血压SBP140或DBP90mmHg11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60min2210-59min11糖尿病有11双重TIA（7d）22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%无2DWI检查出现高信号无2总分0-90-13ABCD3、ABCD3-I评分LancetNeurol.2010;9:1060-1069(A)At7daysp0·0001(slope0·046,95%CI0·031–0·062);at28daysp0·0001(slope0·05,0·03–0·07);andat90daysp0·0001(slope0·055,0·035–0·074).(B)At7daysp=0·0002(slope0·04,95%CI0·019–0·061);at28daysp0·0001(slope0·04,0·02–0·07);andat90days0·0001(slope0·062,0·036–0·089).LancetNeurol.2010;9:1060-1069ABCD3、ABCD3-I与卒中预后ABCD³scoreABCD³-IscoreCstatistics：2days7days28days90daysABCD²score0∙710·710·710∙69ABCD³score0∙780∙800∙790∙77ABCD³-Iscore0∙900∙920∙850∙79The90-daynetreclassificationimprovementcomparedwithABCD²29·1%forABCD³(p=0·0003)39·4%forABCD³-I(p=0·034)LancetNeurol.2010;9:1060-1069TIA/MinorStroke房颤抗凝剂禁忌症口服抗凝剂非心源性抗血小板治疗他汀危险因素控制血压控制治疗糖尿病健康生活方式前瞻性序贯对照EXPRESS研究纳入591位小卒中/TIA门诊患者，分别给予早期干预和延迟干预两种方案；随访1个月，早期干预组更多使用积极抗血小板、降压、手术干预等治疗，其中49%患者使用含阿司匹林、氯吡格雷的抗血小板治疗，延迟干预组该比例仅为10%；与延迟治疗相比，早期干预组未增加颅内出血或其他出血风险RothwellPM,etal.Lancet.2007;370:1432-1442.LancetNeurol2009;8:235-43LancetNeurol2007;6:953-60•所有确诊TIA或可能TIA患者均立即接受卒中预防项目•43例（5%）接受紧急颈动脉血管重建治疗•44例（5%）接受房颤抗凝治疗KennedyJ,etal.LancetNeurol2007;6:961969•90天内的卒中发生率FASTER:FastAssessmentofStrokeandTransientischemicattacktopreventEarlyRecurrence快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发组中复发率（%）（n=21）3.8%AR（95%CI:9.4–1.9;p=0.19）阿司匹林81mg/天+安慰剂阿司匹林81mg/天+氯吡格雷75mg/天（n=14）10.87.1051015n(%)风险差异(95%)P*未用氯吡格雷氯吡格雷(n=1