一例重度抑郁症共病躯体化障碍女性患者的沙盘游戏治疗案例分析

ChineseJournalofClinicalPsychologyVol.22No.42014目前，“共病”已成为临床精神病学领域的研究热点之一[1]。但是，关于抑郁症和躯体化障碍共病的研究尚处于探索阶段。国内就抑郁症与躯体化障碍共病的研究，迄今为止，仅查到吕红波等人的一篇论文[2]。而对抑郁症共病躯体化障碍心理治疗的研究更是未见报告。本文试图通过报告一例重度抑郁症共病躯体化障碍女性患者的沙盘治疗过程，来探讨沙盘游戏疗法对治疗抑郁症共病躯体化障碍的方法和疗效。之所以选择沙盘游戏治疗有以下几点原因：一、与语言性心理治疗相比，艺术疗法有利于来访者缓解紧张和被压抑的情绪，更易于他们进行自我表达，也能更好地接近无意识[3]。二、近几年，沙盘游戏治疗在我国逐渐地被应用于临床，例如对抑郁症共病焦虑障碍[4]和适应性障碍[5]的治疗，以及对躯体化症状[6]的研究。三、本案例来访者在对比了绘画治疗和沙盘游戏治疗后，认为更能接受沙盘游戏治疗，故最终选择沙盘游戏治疗。1个案资料基本资料：M，女，27岁，本科，编辑，独生子女，单身，与父母同住。家庭经济条件殷实。母亲，53岁、本科、老师。继父，57岁、本科、国家公务员。生父，52岁、高中、个体经营户。原生父母早年已离婚，M与母亲生活。在M读高二时，母亲与继父重组家庭。继父家有一个男孩，比M大三岁，当时已在国外读大学，毕业后定居国内，并不与M、M母亲及M继父一同生活。生父离婚后，开始两三年给M寄过生活费，M母亲再婚后，便音信全无。M与继父关系不好，对母亲亦有许多怨言。M高一初恋，高三分手，此事对M的打击很大。大学毕业后，M回到老家，经继父安排在当地某事业单位工作，并与高中初恋男友重新恋爱，同居一年多以后，男友意外去世。临床资料：M初次来访二年前因抑郁、胃痛及身体发冷等问题到医院就诊，被诊断为重度抑郁和躯体化障碍，服过奥思平、派迪生和一些其他药物，症状有所缓解，但反复情况严重。来访时已停薪留职约四个月，未坚持服药。在家休养期间，几乎足不出户，偶尔看电视、看书、上网，经常以泪洗面。入睡困难，睡眠质量差，容易惊醒，不能充分休息。拒绝与【基金项目】教育部人文社会科学规划项目（12YJAI90015）；澳门基金会资助华人沙盘游戏治疗模式研究项目（CUM-16）通信作者：高岚，[e-mail]一例重度抑郁症共病躯体化障碍女性患者的沙盘游戏治疗案例分析张鳅元1，李洁1，2，冯建国1，3，刘建新1，高岚4（1.澳门城市大学人文社会科学学院，澳门999078；2.江西师范大学心理学院，南昌330022；3.大庆师范学院心理咨询中心，大庆163712；4.华南师范大学心理学院，广州510630）【摘要】通过报告1例重度抑郁症共病躯体化障碍女性患者的沙盘游戏治疗过程，来探讨沙盘游戏疗法对帮助患者在问题呈现、自我觉察、转化与整合以及最终的治愈方面的作用及疗效。证明了沙盘游戏疗法对治疗抑郁症共病躯体化障碍是有效的，并可为类似的案例提供借鉴与参考。【关键词】抑郁症；躯体化障碍；共病；沙盘游戏治疗中图分类号：R395.5文献标识码：A文章编号：1005-3611(2014)04-0734-04SandplayTherapytoaFemalePatientComorbidMajorDepressionandSomatizationDisorderZHANGQiu-yuan1,LIJie1，2,FENGJian-guo1，3,LIUJian-xin1,GAOLan41CityUniversityofMacau,Macau999078,China;2JiangxiNormalUniversity,Nanchang330022,China;3DaqingNormalUniversity,Daqing163712,China;4SouthChinaNormalUniversity,Guangzhou510630,China【Abstract】Thepresentstudypresentedacasereportofthesandplaytherapyonafemalepatientwithcomorbidityofma⁃jordepressionandsomatizationdisorder.Wediscussedtheprocessandcurativeeffectsofsandplaytherapyonproblempre⁃sentation,self-awareness,transformationandintegrationinthispatient.Itsuggeststhatthesandplaytherapymaybeanef⁃fectivetreatmentonthecomorbidityofmajordepressionandsomatizationdisorder.【Keywords】Depression;Somatizationdisorder;Comorbidity;Sandplaytherapy··734中国临床心理学杂志2014年第22卷第4期父母交流，时常会有自杀念头。由主治医师推荐进行心理治疗。初次来诊，对M进行了症状自评量表(SCL-90)和抑郁自评量表(SDS)测量[7]。SCL-90测量采取0-4分计分法，总得分为338分（总分360分），总症状指数3.76，其中，抑郁因子3.92分，躯体化因子、敌意因子、偏执因子为3.83分，人际关系敏感因子3.78分，焦虑因子3.7分，精神病性因子3.6分，恐怖因子3.57分。M的抑郁自评量表(SDS)总得分为77分，抑郁严重度指数为0.96。2沙盘治疗过程M于2011年6月开始治疗，持续九个月。总治疗为36次，沙盘游戏治疗26次。其中，前11次为每周2次，之后为每周一次，从2012年1月开始，M主动降低治疗频率，改为每两周1次。初始的两次治疗为90分钟，之后均为50分钟每次。中间，除因各种原因间断过五次，其余时间都是连续治疗。整个治疗除26次沙盘游戏治疗外，辅助使用了谈话疗法、叙事疗法、放松疗法及认知疗法，共10次。心理治疗期间，开始一个月M出现过一两次自杀念头，但是，持续时间都较短，能进行自我抑制。在第四次沙盘之后再没有过轻生的想法，同时完全自行停药。根据M在治疗中的变化，整个治疗过程可以分为三个阶段：问题呈现，自我觉察，转化与整合。2.1问题呈现阶段（第1-8次）在这一阶段，M沙盘的主题主要为“死亡”与“毁灭”。甚至M把第一次的沙盘直接命名为“死亡”，呈现的是她在那段时间的一个关于死亡的梦。在第一次的沙盘中，M使用了骷髅头、棺材和大量的枯树根来代表死亡以及梦中的死亡的氛围。并且这几件沙具，特别是枯树根，在之后的沙盘中被反复地使用。而另一主题“毁灭”，M则主要通过掩埋的方式在沙盘中体现。高岚与申荷永曾提到过，掩埋是典型的创伤性沙盘之一[8]。不难理解，掩埋是“埋葬”的一种方式，而往往我们只“埋葬”死去的生命。所以，M通过这种掩埋，试图“毁灭”她的创伤经历。但M的掩埋并非是一种对平静的安葬，而是她对待自己创伤经历的态度，是她的防御机制的工作方式，但在她的防御机制不能应对、承载其创伤经历的时候，便出现了抑郁症以及躯体化症状。关于“毁灭”主题的沙盘，M在第一次使用的是干沙，之后的三次使用的都是湿沙，并尝试各种方法，将所选的沙具掩埋在湿沙之中，沙盘所呈现的画面凌乱不堪。同时，在摆沙盘的过程中，有四次M的情绪很波动，甚至失声痛哭，并且伴有全身发抖以及干呕的躯体化症状。据M自己的描述，湿沙比干沙更有力量，能够更大程度上的表达她内心的痛苦。所以，我们也可以看到，湿沙与女性的身体反应及情绪都有着紧密的联系。在第一阶段，M与治疗师的语言交流很少，治疗师更多地是通过沙盘来感受M的情绪以及其内在的创伤，也是透过M摆沙盘的动作、过程和关键沙具的象征意象，与M建立联接并了解她无意识中的内容。从而，窥探到她的心理创伤的关键所在：与家人关系上的矛盾以及恋爱失利的打击。而在借由沙盘以及治疗师的陪伴与积极关注构建出的这一接纳、包容、安全的空间内，M内心的痛苦情绪得到了有效地表达和释放，同时也有了转变，并在M的第六次沙盘（第八次治疗）上有很好的展现。在这次沙盘上，虽然还有枯树枝、骷髅头、棺材（沙盘的右下角）等沙具，但出现了具有生命力象征的鲜花、绿树以及水晶，而这些象征生命力的新元素出现在沙盘的左上角。茹思·安曼认为，沙盘的左上角代表了更为内在的、无意识的方向与力量[9]。并且，M把第六次沙盘命名为“坍塌与希望”。这是治疗中，M身上第一次有积极力量出现，也可以看作是M的固有的内在转化力量所在。2.2自我觉察阶段（第9-23次）与第一阶段相比，M在第二阶段与治疗师的语言交流逐渐增加，从而治疗师可以分别在第11次、第12次和第17次对M进行了两次谈话疗法和一次叙事疗法的治疗。两次谈话疗法是围绕之前沙画的讨论，加之一次叙事疗法，M能够较完整地讲述过去的创伤经验以及体验，使得无意识中的创伤得以进入意识并开始寻求与意识自我的整合。在这一阶段，M共摆了12次沙盘，其中有三次仍是掩埋性沙盘。但是，沙盘中逐渐有圆形、椭圆形图案出现，前后共出现过5次，并陆续出现了鲜花、水晶、桥以及透明器皿一类的沙具。高岚与申荷永曾指出，沙盘中的圆形及椭圆形一般象征着自性(Self)，而桥则代表着联接与沟通，器皿则象征着接纳和承载[8]。根据荣格心理分析的理论理解，自性(Self)是一切心理问题治愈的核心所在，是最具治愈力量的原型[10]。而桥与器皿既可以理解为治疗师与M之间的治疗关系的发展——交流的增多，以及治疗师对M的抱持，也可以看作是M与自己内心之间的联接以及对自己的接纳。在第二阶段的交流中，··735ChineseJournalofClinicalPsychologyVol.22No.42014M讲述了她的全部个人经历，包括童年时期生父粗暴的教养方式带给她的创伤性经历，母亲再婚后继父对她的几次酒后骚扰，母亲对此委曲求全的态度让她的伤心意冷，以及她最信任的男友去世之后的万念具灰。在对过往经历进行描述时，M亦会有情绪波动，或者用双臂抱紧自己来克制身体的颤抖。但总体来讲，M的情绪渐渐从激动变得平稳，对治疗师的态度也渐渐从被动变得配合，摆沙盘的肢体语言也变得相对平和。在这个过程中，治疗师也出现过几次身体、特别是四肢发冷的感觉。而当治疗师与M的孤独与绝望形成了投射性认同之后，M被深深触动，但这次她的流泪显得平静，M说，她第一次感到被理解、被懂得。在这一阶段，M沙盘中另一件反复出现的沙具就是钥匙。治疗师也常由钥匙为媒介，引导M进行语言性表达。对M来说，钥匙象征着私密、信任、依赖、安全感和家的城堡，而前男友对于她来说正意味着钥匙上所象征的一切，甚至是M全部的未来和希望。M还提到了得知男友意外身亡那天，中午因为吃了一个凉馒头胃疼了一下午。之后，就常常无缘无故地胃痛、恶心。同时M回忆，高三第一次与前男友分手之后，就有过很长的抑郁阶段，且伴有发抖、寒冷的躯体化症状。而分手正是在寒冬，这种抑郁情绪中的发抖与寒冷的症状与当时在室外身体寒冷的感觉是一样的。更重要的是，在与治疗师的共同工作下，M也发现了自己沙盘的特点——抽象、远离日常生活、缺少人物沙具以及整体上的隔离感。事实上，在M第一阶段的沙盘中，无论是“死亡”还是掩埋，无疑都是在以一种最极致的方式表达“隔离”。而M通过摆沙盘的过程，在觉察了自己内心的这种“隔离”的同时，也发觉自己能够开始逐渐地和过去的自己与经历连接。通过这些，M认为对自己有了更深一步的认识，也能够开始从不同角度看待前男友在自己生命中的意义，并开始愿意原谅母亲及生父，但对继父仍旧耿耿于怀。不过，M的总体状况呈良性转变，特别是胃痛、恶心的躯体化症状有大幅减轻，入睡变快，睡眠后能充分休息，并且M在2011年11月初回到报社重新开始工作。2.3转化与整合阶段（第24-36次）在第三阶段，M共摆了8次沙盘，其他5次分别为，第24次的放松疗法，第28次和第29次的认知疗法，以及第35次和36次的谈话疗