常见心律失常的诊断与治疗

蔡衡天津医科大学总医院心内科常见心律失常的诊断与治疗心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常（一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏（二）异位心律1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常（一）生理性干扰及房室分离（二）病理性窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常预激综合征快速性心律失常期前收缩：房性交界性室性心动过速：窦性房性交界性室性扑动：房扑室扑颤动：房颤室颤扑动与颤动心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动缓慢性心律失常窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律心律失常的原因器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常心律失常的症状主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型心律失常的诊断方法病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查心律失常的治疗病因、病理治疗药物治疗非药物治疗外科治疗抗心律失常药物（1）Ⅰ类：阻滞Na+通道Ⅰa：奎尼丁（APD）Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ类：-BⅢ类：K+通道阻滞剂Ⅳ类：CCB其它有抗心律失常作用的药物洋地黄ATPMgSO4KCl非药物治疗刺激迷走神经的方法-----治疗室上速食道调搏-----治疗室上速电复律----治疗快速心律失常射频消融术----治疗快速心律失常人工心脏起搏器----治疗缓慢及快速心律失常快速性心律失常期前收缩（prematurebeats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适特征：1.于Ⅱ导联可见一提前出现的P'波,P'-R间期0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩（atrialprematurebeats）特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏（junctionprematurebeats）室性期前收缩（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提前的P波2.呈二联律期前收缩的治疗房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用β阻断剂和钙通道阻滞剂交界性期前收缩：同房性期前收缩室性早搏的处理不需治疗药物治疗射频消融房性心动过速（atrialtachycardia）心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵发性或持续性常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150～200次/分，可伴有房室传导阻滞房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P’-P’不等，部分未不下传房速的治疗洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用β受体阻滞剂及IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物非洋地黄中毒：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗AVNRT普通型（慢快型）阵发性室上速阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一类以折返为发生机制的心律失常根据折返的部位分为2种：房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）房室结内折返性心动过速（AVNreentrytachycardia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室折返性心动过速（AVreentrytachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征（preexcitationsyndrome）又称为Wolff-Parkinson-WhiteSyndrome（WPWsyndrome）WPW综合征•PR0.12秒•QRS起始有Δ波•QRS波群0.12s•ST-T继发改变•A型QRS波群V1向上•B型QRS波群V1向下预激综合征示意图预激综合征（A型）预激综合征（B型）预激综合征合并房颤•刺激迷走神经•药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、曲乙酰毛花甙丙（西地兰）等静脉注射。•食管心房调搏术•治愈—RFCA阵发性室上速治疗房扑和房颤—病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心房扑动（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250～400次/分2.房室比例为2:1～4:1，心室律不整齐心房纤颤（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350～600次/分2.R-R间期绝对不等心房扑动的治疗为右心房内大折返环所致控制心室率：洋地黄、Ⅱ、Ⅳ类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、β受体阻滞剂、异搏定等减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA室性心动过速（ventriculartachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理室速病因各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者室速心电图特征连续三个以上的室早QRS宽大畸形，常超过0.12秒心室率为100～250次/分，节律规则P波与QRS无关系（室房分离）心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）室性心动过速（ventriculartachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群（频率150～200次/分）QRS波群时间≥0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获室性心动过速（ventriculartachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形室性心动过速的治疗补钾，补MgSO4利多卡因、胺碘酮、异搏定、--B电复律手术RFCAICD室扑室颤（ventricularflutterandventricularfibrillation）为致命性心律失常临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音病因同室速除颤，ICD置入射频消融治疗的机制高频交流电电极头与组织界面电热效应，使组织发生凝固性坏死温度可人为控制，有效的温度为50-80℃快速性心律失常的射频消融治疗射频消融治疗的机制快速性心律失常的射频消融治疗发展简史1968年----外科手术阻断旁道治疗预激综合征伴顽固性室上性心动过速1979年EPS中-----直流电复律意外阻断病人的房室传导1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流电消融房室结1985年，Huang等报道了射频电流能源消融房室结的实验方法1987年成功应用临床程序电刺激仪射频仪多导生理仪电极导管介入治疗室全套设备仪器设备经严格培训的电生理医师、技师、护士心内电生理检查快速性心律失常的射频消融治疗房室折返性心动过速（AVRT）RAORVABLCSHISHISRVLAOCSABL房室结折返性心动过速（AVNRT）消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAOAVRT的消融成功率99%，复发率1%，大多再次消融成功AVNRT的消融成功率99%以上，复发率低于2%并发症可有：心包填塞、房室传导阻滞、出血、血栓栓塞、冠状动脉损害等；我国统计总的并发症发生为1.8%成功率极高风险很小快速性心律失常的射频消融治疗复杂心律失常射频消融病例Case1右室特发性室速女性，23岁发作性心悸5年，持续10s至1min。未发现器质性心脏病UCG：LA35mmLV48mmLVEF74%冠脉CT：左冠脉前降支肌桥一般资料消融中反应ＰＡＲＡＯＬＡＯCase2左室室速男性，43岁发作性心悸史5年，发作持续数小时伴低血压。大量饮酒史10余年。一般资料室速自发室速起搏标测靶点局部电位(SR)ＰＡＲＡＯＬＡＯCase3右室流出道室早男性，31岁心悸、室早史2年多种抗心律失常药效果不佳UCG：正常术前Holter：室早20000个/24小时术后Holter:室早：0个/24小时一般资料消融中室早消失靶点：RVOT中上部偏前、偏间隔ＰＡＲＡＯＬＡＯCase4右室RVOT室早（三维技术）女性，23岁，室早史3年。未发现器质性心脏病UCG：正常术前Holter:频发室早11942个/24h术后Holter:室早3个/24h一般资料ＰＡＲＡＯＬＡＯCase5左室室早男性，89岁，室早史5年，长期服用β阻滞剂后出现心动过缓。高血压史。UCG：未见异常冠脉造影：前降支中段轻度狭窄术前Holter:频发室早36577个/24h，部分呈二联律。术后Holter:室早15个/24h一般资料Case6左室并行心律室早女性，63岁，室早史10年。高血压史。UCG：正常运动试验：阴性术前Holter:频发室早20405个/24h，呈并行心律。术后Holter:室早0个/24h一般资料Case7短阵房速频发房早男性，36岁心悸史2年UCG：正常Holter：频发房早40640个/24小时，短阵房速一般资料Holter消融中房早房速消失ＰＡＲＡＯＬＡＯCase8房速多源性室早男性，77岁，心悸史4年。UCG：LA35mmRA43mmLV40mmLVEF66%术前Holter:频发短阵房性心动过速,室早16955个/24h，最慢心率71次/分，最快心率184次/分，平均心率103次/分。术后Holter:室早57个/24h，平均心率84次/分。一般资料RVOT室早室早起源于右室流出道中下部、偏后、游离壁与间隔间His旁室早室早起源于His旁房速起源于右房中下部（CS水平）偏后壁Case9外科术后疤痕性大折返房速男性，55岁风心病，二尖瓣狭窄于8月前行二尖瓣置换术，三尖瓣成形术。术后3月发现房速，持续半年。心功能不全。UCG：L