患者病情评3.5.1.1估管理制度

鹿泉区中医院患者病情评估及管理制度为了保障患者安全，科学制定诊疗计划，及时有效与患者及家属沟通病情，提高患者临床疗效，特制定患者病情评估及管理制度。1病情评估是指通过询问病史（结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况）；中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；体格检查、辅助检查、临床症状，对患者的病情严重程度、全身状况、支持能力、疾病预后等做出综合评价，用于指导对患者的诊疗活动。2患者病情评估的重点范围包括：门诊患者评估、入院评估、出院前评估、手术前评估、手术后评估、麻醉评估、危重患者评估。3患者病情评估记录要求：分别以入院首程，（包含对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等；诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等）、日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。术前小结或讨论、手术风险评估表、术后首次病程记录、急危重症谈话记录、出院小结形式表现。4患者病情评估时限：普通患者病情评估应在24小时内完成，急诊患者在1小时内完成，重症患者应在15分钟内完成，特殊情况除外。5医师对接诊的每位患者都应进行病情评估，住院患者病情评估结果记录在住院病历中，门诊患者将评估结果记录在门诊病历中，用于指导患者的诊疗活动。患者病情评估工作，须由本院注册的执业医师和护士实施。6医师对门诊患者进行病情评估时要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的患者进行门诊观察治疗，或拒收住院。7医师对住院患者病情应全面进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等，认真记录在病历中，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。住院患者病情变化或发生特殊情况时，应及时向上级医生请示，并再次进行病情评估，同时按规定做好知情告知。8患者经入院评估后，若本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在他院或者转院治疗，同时按规定进行知情告知。9临床医师除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，对疑似或确诊有心理疾病、本院无条件收治的患者，由接诊医师评估后转专科医院进行治疗。10医务部、护理部不定期实施检查、监管，及时反馈，落实整改，保证临床医疗质量。鹿泉区中医院