外科学总论之肿瘤

肿瘤第一节概论肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下所产生的增生和异常分化所形成的新生物。一旦形成不因病因解除而停止生长，不受机体正常调节。全世界每年900万人发病，我国200万人、死亡140万人。60%死于消化系统癌症分类与命名根据肿瘤的形态学及肿瘤对机体的影响即肿瘤的生物学行为，将肿瘤分为良性和恶性两大类。一、良性肿瘤通常称瘤，加上组织来源和部位命名。1、来自上皮组织-----乳头状瘤，腺瘤2、来自间叶组织-----纤维瘤、脂肪瘤、肌瘤、血管瘤、滑膜瘤等。二、恶性肿瘤通常称为癌、肉瘤、母细胞瘤。根据组织来源加上部位命名。1、来自上皮组织----癌如鳞状细胞癌，移行细胞癌，腺癌。（甲状腺癌，乳腺癌等）。2、来自间叶组织、淋巴组织、网状组织和骨骼----肉瘤如纤维肉瘤，平滑肌肉瘤，脂肪肉瘤，淋巴肉瘤，骨肉瘤等。3、幼稚组织发生的----母细胞瘤如肝母细胞瘤，肾母细胞瘤等。4、其它多成份或特恶性者----冠以恶性二字如恶性畸胎瘤等。三、其它----良恶性之间的交界性肿瘤，瘤样病变，癌前病变。还有一些特殊命名，以姓氏命名，如Hodgkin病，Wilms瘤。以形态结构命名，如囊性、多形性、大细胞、小细胞等。根据颜色，如黑色素瘤、黄色素瘤、绿色瘤。等。病因恶性肿瘤的病因尚未完全了解。估计80%以上的恶性肿瘤与环境有关。一、外因按性质可大致归属于三大类1、化学性；有上千种以上，近年引起广泛重视的主要有以下几种。1）亚硝胺类；它的特点是：a、致癌性很强，致癌谱很广。b、在许多种动物均能致癌。c、可通过胎盘影响子代。E、可在胃内合成，而其前身硝酸盐----亚硝酸盐和次级胺在自然界分布很广，在一些普通食物和药物内均可含有。亚硝胺类与食管癌、胃癌、肝癌的发生有关。2）真菌毒素和植物毒素；黄曲霉素主要诱发肝癌，黄曲霉素为黄曲霉菌的代射产物，有许多种其中B1致癌性最强。苏铁素、黄樟素等也可致肝癌。3）氯乙烯；聚氯乙烯是目前应用最广泛的一种塑料。氯乙烯可诱发肝血管肉瘤。2、物理性1）电离辐射：x线可致皮肤癌、白血病等。在正常生理情况下分裂繁殖最活跃的组织，如骨髓、肠道上皮、生殖细胞、皮肤基底细胞等对电力辐射最敏感。因为只有在有丝分裂过程中，DNA的分子结构才会遭受其损伤。2）紫外线：可引起皮肤癌，着色性干皮病患者更容易。由于后者先天性的内切酶缺乏，不能将DNA链中突变部份切割掉，因此极易患皮肤癌，一般20至30岁以前死于多发性皮肤癌。3）其它：深瘢痕、皮肤慢性溃疡、石棉、滑石粉等可引起相应的癌变。可能与物理剌激有关。3、生物性：1）病毒；EB病毒与伯基特淋巴瘤、鼻咽癌有关，单纯泡疹病毒与宫颈癌有关，c型RNA病毒与白血病，何杰金氏淋巴肉瘤有关，乙肝病毒与肝癌有关。2）霉菌；二方面，一是霉菌的代谢产物或毒素，如黄曲霉素为化学致癌物质。二是霉菌本身所引起的感染，可能也有一定的致癌或促癌作用。3）寄生虫：埃及血吸虫与膀胱癌、华枝睾血吸虫与肝癌、日本血吸虫与结肠癌有关。4）细菌：不直接致癌，可能有间接促癌作用。二、内因1、遗传因素：肿瘤几乎不会直接遗传。所能遗传的乃是对致瘤因子的易感性或倾向性。人类只有少数不常见的肿瘤有遗传性。如：视网膜母细胞瘤，家族性结肠息肉病，多发性神经纤维瘤，肾母细胞瘤等。乳腺癌、胃肠癌和肺癌的一部份病人也有遗传倾向性。2、内分泌因素：促进组织细胞增长的激素可能影响肿瘤的发生或发展。青少年恶性肿瘤生长迅速，早期发生转移可能与此有关。雌激素和崔乳素与乳癌有关，雌激素与子宫内膜癌也有关。所以临床上用男性激素或切除卵巢治疗乳癌。实验证明性激素平衡的扰乱，过量激素的长期使用，例如卵巢激素、雌激素、垂体的促性腺激素、促甲状腺素等，可诱发卵巢、乳腺、睾丸、子宫、阴道或甲状腺癌。3、免疫因素：人体免疫状态对肿瘤发生发展有重大影响。先天性或后天性免疫缺陷易患恶性肿瘤。如先天性丙种球蛋白缺乏症等病人中，白血病和淋巴网状系统肿瘤发生率高。器官移植长期使用免疫抑制剂，肿瘤的发生率可高于常人很多倍。4、其它：精神、营养、微量元素等与肿瘤的发生有关。总之综合病因的概念更符合临床和实验的实际情况。病理1、恶性肿瘤的发生发展过程包括癌前期、原位癌、浸润癌三个阶段。癌前期为上皮增生，经10年左右恶变为原位癌，再经3至5年发展成浸润癌。2、肿瘤细胞的分化分为高、中、低（未分化）三类，或I、II、III级。组织化学改变：1）核酸增多：DNA和RNA含量均增多。2）酶的改变：有些活性增高，有些减少（分化不良)。骨肉瘤的硷性磷酸酶活性高，而酸性磷酸酶活性低。3）糖原减少：消耗大于生长。3、生长方式：在局部组织内生长有三种方式。1）外生性生长：隆起，可呈结节；乳头状，息肉样，菜花样等形状。2）膨胀性生长：向周围扩展、挤压周围组织和邻近器官。周围组织常起反应，可形成纤维性包膜。3）浸润性生长：瘤细胞沿组织间隙或毛细淋巴管扩展。周围稍有纤维组织增生，不形成包膜，境界不清楚。良性肿瘤只有前二种方式，表现为压迫、阻塞等症状，易切除、很少复发。恶性肿瘤则三种方式均备，而以浸润生长为主。4、生长速度：良慢恶快，如良性肿瘤在短期内加快可能有恶变。5、肿瘤的转移：直接蔓延、淋巴或血行、种植三大类。临床表现早期般无症状，内分泌组织和器官肿瘤可有明显症状，如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤、垂体肿瘤等。一、局部表现1、肿块：体表和浅部可触及肿块，深部可发现器官或淋巴结长大，或出现压迫、梗阻症状。良性生长缓慢、边界清楚、表面光滑与基底无粘连（可活动）。恶性反之。2、疼痛：膨胀、破溃或感染，压迫或剌激神经末稍、神经干。剌痛、跳痛、灼热痛、隐痛、绞痛或放射痛。难以忍受，夜间为甚。3、溃疡：肿瘤生长过快、缺血坏死或感染发生溃烂。可在体表或内窥镜下观察到，常呈火山口状或菜花状，有恶臭和血性分泌物。4、出血：来自溃疡或肿瘤破裂，可表现为血痰、血尿、白带带血、阴道出血，消化道表现呕血和便血，胸腹腔出血。5、梗阻：发生在空腔器官，如呼吸道、胃肠、胆道、泌尿道等引起相应症状。6、转移症状：区域淋巴结肿大，肢体肿胀，病理骨折，血性胸腹水。其它症状：因压迫或破坏所在和邻近器官引起的症状。如甲状腺癌常侵犯喉返神经引起声音嘶哑，压迫气管致呼吸困难。颅内肿瘤引起头痛、呕吐、视力障碍。椎管内肿瘤产生相应节段瘫痪。纵隔肿瘤压迫上腔静脉，出现头颈部肿胀，气急和静脉怒张。骨肿瘤破坏骨质引起病理性骨折。肝癌导致肝功能衰竭等。二、全身症状1、消瘦无力：机体消耗多，加之饮食减少或消化吸收不良。2、发热：因肿瘤组织坏死、产生某种物质或代谢率增高。3、贫血：慢性失血或骨髓造血障碍，多见于消化道癌。4、恶病质：晚期病人。5、特殊部位的肿瘤可能出现相应的全身症状，如嗜铬细胞瘤引起高血压；甲状旁腺瘤引起骨质改变等。诊断要求早期、准确、定位。1、早期：通过普查、在没有症状或未引起注时查出。肿瘤早期信号：1）身体任何部位肿块，2）经久不愈溃疡，3）中年以上妇女不规则阴道流血和白带增多，4）进食后胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难，5）久治不愈的干咳或痰中带血，6）长期消化不良、食欲减退、不明原因消瘦，7）大便习惯改变或便血，8）鼻塞或出血，9）黑痣增大或破溃出血，10)无痛性血尿。2、准确：要与结核、炎症、寄生虫和增生所造成的肿块鉴别，区别良恶性。3、定位：是治疗的前提，弄清部位、范围、大小，以及有无远处转移。—、病史：年龄、病程、个人史。二、体检：1、全身体检：2、局部检查：部位、性状、有无转移灶三、实验室检查：1、常规化验：血、尿、便三大常规。2、血清学检查：包括酶、糖蛋白、激素。3、免疫学检查：常用胚胎抗原1）癌胚抗原（CEA）：为胎儿胃肠道产生的一组糖蛋白，结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌均增高。2）--胚胎抗原（AFP）：胎儿期由卵黄囊、肝、胃肠道产生的一种球蛋白。肝癌及恶性畸胎瘤增高，用于肝癌普查。3）肿瘤相关抗原：抗EB病毒抗原的lgA抗体（VCA--lgA抗体）对鼻咽癌特异，可用于筛查。4、流式细胞分析术（flowcytometryFCM）用以判断肿瘤恶性程度和预后。5、基因诊断：核酸中碱基排列具有严格的特异序列，基因诊断即利用此特征作出诊断。四、影像学检查1、X线检查1）平片：可见特定的阴影，钼靶X线可检查软组织肿瘤如乳腺肿瘤。2）造影检查：对比、器官、血管、空气造影。3）特殊X线显影术：硒静电和钼靶X线。断层摄影。2、电子计算机断层扫描（CT）根据显示的密度及CT值，以判断肿块的性质、大小。螺旋CT可形成三维图像、仿真内窥镜。3、超声显像4、放射性核素显像5、磁共振成像（MRI）五、内镜检查适用于空腔脏器、胸腹腔，分硬、软管二种。除直观察肿瘤情况外，还可活检和造影。六、病理形态学检查1、细胞学检查：1）体液脱落细胞：胸腹水、尿、痰、阴道分泌物涂片。2）粘膜细胞：通过一种方法将粘膜表面细胞脱落，如食道拉网等。3）细针穿剌活检2、组织学检查1）穿刺活检用特制针穿刺体表肿块或体内肿块，注意避开大血管，缺点肿瘤扩散。2）钳取活检用于体表和腔道肿瘤，也可在内窥镜。3）手术切取瘤组织，小者应完整切除。术中冰冻活检有助手术切除范围。此种检查有可能促使恶性肿瘤扩散。肿瘤分期TNM分期法。T（tumor）N（node）M（metastasis）。再根据肿块程度在字母后面用0至4表示。无法判断肿瘤大小时用Tx表示。各种肿瘤的TNM分类具体标准，是由各专业会议协定。根据不同组合又分四期。预防三级预防，一级消除或减少致癌因素，防止发生。二级早期发现及时治疗。三级提高生活质量、减少痛苦、延长生命。治疗治疗原则1、良性肿瘤及临界肿瘤手术切除。2、恶性肿瘤1）局限者（I期）手术切除为主。2）肿瘤较大或有近区淋巴转移（IIIII期）手术切除加化、放疗。3）已有广泛转移（IV期）综合治疗。一、手术治疗（一）预防性手术如隐睾、家族性结肠息肉、溃疡性结肠炎等。（二）诊断性手术1、切除活检术，2、切取活检术有造成肿瘤扩散可能，3、剖腹探查术如浅表有转移灶可活检就没有必要剖腹探查必要。（三）根治性手术1、瘤切除术适用于良性肿瘤和瘤样病变2、广泛切除术没有转移的肿瘤4、根治手术：癌所在器官的部份或全部及周围正常组织和区域淋巴结整块切除。5、扩大根治术：根治术的基础上适当切除附近器官和区域淋巴结。（四）、姑息性手术：对症、改善症状，延长生命。1、癌肿姑息切除乳癌胃癌2、空腔脏器梗阻如晚期胃癌伴幽门梗阻，行胃空肠吻合；结肠、直肠癌行肠造瘘、胰头癌胆总管空肠吻合、内镜下放支架等。争取综合治疗的机会。3、内分泌腺切除卵巢切除睾丸切除（五）减瘤手术减瘤手术和根治术后的化疗有本质的不同。（六）肿瘤外科的原则1、不切割原则，2、整块切除原则，3、无瘤技术原则4、其它：激光、冷冻、超声手术，具有出血少、对正常组织损伤少等优点。目前只适用于某些部位肿瘤，如颅内、肝及骨肿瘤。二、化学疗法（一）适应症1、应首选化疗的恶性肿瘤，2、可获得长期缓解的肿瘤，3、化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤。（二）抗肿瘤药物1）细胞毒素类药物2）抗代谢类药3）抗生素类4）生物碱类5）激素类6）分子靶向药物2、给药方式：除静脉、肌注、口服外，还可瘤内、腔内、动脉内注入等。3、化疗副反应：1）白细胞、血小板减少；2）消化道反应；3）脱发；4）血尿；5）免疫功能低下、易感染。三、放射治疗（一）种类二大类1、光子类：X线、r射线、同位素等。2、粒子类：粒子加速器（二）技术1、远距离治疗外照射常用2、近距离治疗内照射3、立体定向放射外科将高能放射线一次大剂量聚照在病变部位（X、）4、适形放射治疗（三）禁忌症1、一般情况差、恶病质者2、血象过低3、合并各种传染病4、重要器官功能严重不全者四、生物治疗1、免疫治疗2、基因治疗常见体表肿瘤与肿块一、皮肤乳头状瘤皮肤乳头状瘤:表皮乳头样结构的上皮增生所致，易恶变。乳头状疣：非真性肿瘤、病毒引起。外突、不向表皮下延伸。老年性色素疣：高出皮肤，黑色，斑块状，表面干燥。不向表皮下延伸。有癌变可能。舌缘乳头状瘤硬腭正中乳头状瘤乳头状疣二、皮肤癌(skincarc