广州医科大学内科学PBL病例讨论报告

内分泌病例讨论（七）报告人：李国源广州医科大学临床系内分泌病例讨论（七）患者，女性，60岁，广东南海籍，已婚，退休教师，因多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时入院。患者于3年前开始逐渐发胖，体重由原来100斤增加126斤，常感乏力，多饮，多尿，每日饮水量6-8磅，小便次数及尿量增多，无易饥多食。一年前体检发现空腹血糖9.2mmol/L，尿糖（—），控制饮食并间歇服“消渴丸”，多饮，多尿症状消失，以后无再复查血糖。4天前，受凉后出现咳嗽，咳白色粘液，发热，自测体温37.8°C，伴食欲不振，恶心，中上腹不适，在附近卫生院的就诊，诊“上感”，服“必咳平，感冒通”等药物未见好转。入院当日早晨起床后感头晕、恶心，呕吐2次，为胃内容物，逐渐神志模糊。气促，即来急诊入院。既往发现高血压5年，无传染病及其他重要疾患，生于南海县，在广州工作至今，10年前绝经，妊2产2，子女及爱人体健。其母患高血压，其余病史无特殊。体格检查：T38°C，R28bpm，P130bpm，BP160/90mmHg。营养发育中等，急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，皮肤干燥，眼球下陷。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈软，甲状腺不大，气管居中，心界不大，心律整，心率130次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺叩诊清音，听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音，腹软、肝、脾未触及，脊柱四肢无畸形，生理反射正常，无病理性反射。实验室检查：血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L，血浆渗透压304mmol/L。胸片：右上肺片状模糊影。病史小结：1、患者，老年女性，病程长，因“多饮、多尿3年，咳嗽，发热4天，神志不清2小时”入院。2、PE：急性重病容，神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分，皮肤干燥，眼球下陷。双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。3、辅助检查：血WBC14.8x109/L,N90%，尿糖（4+），尿酮强阳性。血糖28mmol/L,血酮体阳性，CO2CP3.9mmol/L,血pH7.26，BUN128mmol/L。血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。胸片：右上肺片状模糊影。诊断详析老年女性乏力，多饮，多尿（有糖尿病症状）空腹血糖9.2mmol/L（=7.0mmol/L）考虑为：Ⅱ型糖尿病基础疾病诊断详析咳嗽，咳白色粘液，发热4天双肺听诊有散在湿罗音，右上肺有较粗湿罗音。血WBC14.8x109/L,N90%，胸片：右上肺片状模糊影。考虑：肺部感染诊断详析肺部感染头晕，食欲不振，恶心，呕吐2次神志朦胧，呼吸深快，心率130次/分尿糖（4+），血糖28mmol/L（高糖水平）尿酮强阳性，血酮体阳性（高酮水平）血pH7.26（酸中毒）皮肤干燥，眼球下陷，CO2CP3.9mmol/L，BUN128mmol/L（脱水，肾功能减退）血K+6.2mmol/L，Na-128mmol/L，Cl-89mmol/L。（高血钾）考虑：酮症酸中毒胰岛素缺乏绝对或相对蛋白质分解氨基酸氮丢失脂肪分解甘油葡萄糖摄取糖原分解肝葡萄糖生成高血糖糖异生酮体生成电解质丢失脱水酸中毒酮血症酮尿症渗透性利尿水分丢失糖尿病酮症酸中毒的病理生理游离FFA酮体的生成脂肪分解肌肉细胞（肝外组织）氧化血FFA糖异生+甘油肝细胞线粒体酮体酸中毒酮血症蛋白质分解酸性代谢产物乳酸性酸中毒肾功能受损呼吸中枢受损严重失水高血糖加重渗透性利尿大量酮尿、糖尿引起多尿酮症时厌食恶心、呕吐等肠胃道症状使水分入量减少大量酮体从肾肺排出又带走大量水分蛋白质和脂质分解，酸性代谢产物利尿细胞外高渗、细胞内失水诊断详析其母患高血压BP160/90mmHg考虑：高血压病2级（高危组）初步诊断：Ⅱ型糖尿病并酮症酸中毒肺部感染高血压病2级（高危组）鉴别诊断糖尿病高渗性昏迷支持点：多见于老年Ⅱ型糖尿病，有肾功能不全表现不支持：血浆渗透压超过350mmol/L，血钠增高或正常，血糖常大于33.3mmol/L。临床上有神经系统症状，如局限性抽搐，偏瘫，失语，巴氏征阳性等。治疗原则糖尿病酮症酸中毒治疗成功的关键在于有效的胰岛素支持治疗充分补液纠正电解质紊乱抗感染治疗并发症加强护理，密切观察病情变化胰岛素治疗采用小剂量持续胰岛素静脉滴注法，必须使用短效胰岛素。开始剂量为0.1U/kg体重/h加入0.9%生理盐水中静脉滴注（每小时给予胰岛素5-10U），直到血糖降至250-300mg/dl。然后减少胰岛素的剂量，改为每小时胰岛素2-3单位并将生理盐水改为5%的葡萄糖输入。酮体消失所需的胰岛素远大于降低血糖所需的胰岛素。静脉滴注胰岛素直到酮体转阴为止，仅仅酸中毒的纠正是不够的。只要酮体存在就说明肝脏促进游离脂肪酸生成乙酰乙酸和ß-羟丁酸的酶类活性还没有降低，仍需要胰岛素治疗。一般来说血糖降至250-300mg/dl需要4-5h，而酮体的消失大约需要12-24h。酮症酸中毒与高渗性昏迷鉴别诊断讨论交流Questionarealwayswelcome!MakePresentationmuchmorefun@WPS官方微博@kingsoftwps没到现场的同学赶紧收藏吧！