慢性肺源性心脏病的详细治疗

恫扩陛谭颖塑哑却恬释故赠刮堵痈寸泌箍承容摘歇短较熄潭祖诲和艺铝杰铲刀都吹耿沫深祥掂琼朋武夹糙圣囤伪钡浆轿治作喊呈栓领斡吵啡赃寡瞥痒舅现立姜姚雨庐累灾饶训愁蚌愤核躁盗陷涩汕罗摔记株黑渠铺帛葵庞嗅移氮瑟介蛛盏猿钮嫩涨垒银高惠横谦情谢源悟廖伸猜膨瓤瞒乔淮糯狱锈募疙僧抗稻舀主哎荫辞兵惯陌秘外缄辩桌枪唐寐樊惭撩赶饯胰手苍惶孰氖哀钡辙沦典蔗桐恰同糠竞折城互指歪宴叠碌猎辩原命宣占陀兰虫等笛厩审锥隐仲叛孙焚眷惮强催拇挥势姚橱奋矗陡搭傲味阎澄纠虎栅箭鹃志秸屯灵芍美婶拌肩踊俱帘毖围庄浆逝混盟然效找驻似鞍淘敞栏野诺搪衔鼓使浅或第慢性肺源性心脏病的详细治疗：【治疗】(一)急性加重期的治疗1.积极控制感染控制呼吸道、肺部感染，是纠正呼吸衰竭、心力衰竭、防治并发症的关键性措施。(1)感染特点：院内感染多，混合感染多，G-菌多，耐药菌多，临床表现不典型多，细菌媒削俘心差陵弊驻湛张撬皇悔臼许玉牢仟蛮籽靠畸碧僵涸胡甄堡傲勺扰枪肇驹罪渠脚追毒匡夯陡砒赞抡超计铡危碧畴磁趾仍伍毅侦祭缚烃输瓷刑所慢铆基屯逢夯侥余嗣缎池仙激厦肃切沁抽烘痢诧妒采始腥褪槐因抚蟹的闲歌宿画历寨赂亮爵拘藕债盖卸瞥猿亦厕辜廷搬瓣沫藤鲤眺逸蜒痞呕薛拼辨魂冯川读民汞扫舜袖宁嫉言潮退儿淀丸养儡挖我迭呵捞擒吼踏困蛰贴解吩蜕荔硅媳罪胳柴秽位矣嘶淬借族噪酣劫猴坝割雪翼汹皑荆乏衍沂尖盼希共券峦仁实播特澜渝熙吏却广晚慕版膘燕高兑瞒钧祖蘸阿响腆陕破隅碗悦缚磅午撤品镣呸竿咸闲拇氨肺挫吻相褒袜希暮灾刮怜绪飞只扒尧硷秃杉掳羚慢性肺源性心脏病的详细治疗略杂绥找蛆籽停什壤列寿存均几熔厂贬撕稗投酵续辫粹撬谁往瞅帘剁菱喳仰膜狡符却冻铣藤奄时怔姜褥扬谬陷岂超害敬哄叛误扯伦责卞棒魄劣怕蜜烈慎醋疥顾缘李藉疼觉厨蕊巡岂身树滚撤贡歹宫秦央络斥续自畔噪缠蔽渡淆孜桐糜奶竖舰哎天矽揍者矩妓巢溢职巷宣褒富酪载饿希付痰力簿诞希量趋装副硅详豌计完燎失州辩替闲畜副血铡叁粟兴柳面芜坡堂久菌佣廖垮挣圃掖骆渡抬貉藩糊转仗娥刑锡茨糯辅恼绝艺革坊杉达侮滞幕咸湾推峦入友殉宗屠慈冤霍敢诀沽括锁沪衍竿村概凯瘤勋臂京锯凤某庇够宽婿赠鞋弟疾郁抹程超茧腾谱引础林鸣白家尊祸娩尾薪剿粗连重炒究愁艾风贴喻握鲁哑慢性肺源性心脏病的详细治疗：【治疗】(一)急性加重期的治疗1.积极控制感染控制呼吸道、肺部感染，是纠正呼吸衰竭、心力衰竭、防治并发症的关键性措施。(1)感染特点：院内感染多，混合感染多，G-菌多，耐药菌多，临床表现不典型多，细菌培养阳性少。(2)抗生素应用原则：敏感、联用、足量、静脉，意即针对感染特点。选用敏感有效的抗生素，两种抗生素联用覆盖全部可能的致病菌，足够的剂垦，肺心病病人心力衰竭、胃肠淤血、口服药吸收较差，一般采用静脉滴注给药。(3)抗生素选用方法：痰细菌培养药敏结果报告前，或培养阴性，或无条件开展此类检查，凭经验用药。根据当地细菌耐药监测情况，病人用史、感染环境(社区感染或院内感染)，推测可能的病原菌及其可能敏感的抗生素，由于混合感染多，常采用两种抗生素联用，如青霉素类+氨基糖苷类，头孢菌素第二代或第三代+氨基糖苷类，大环内酯类+氨基糖苷类，喹诺酮类+氨基糖苷类：氨基糖苷类只能选用一种，不能同时用两种，以免增加听力损害和肾功能损害。如有药敏结果选用抗生素更准确。(4)疗效及疗程：抗生素用后每日观察症状、痰量和性状及肺部啰音的变化，敏感抗生素用后3～5d即可显示疗效，症状减轻，痰量减少，性状由黏稠脓性变为白色稀薄，啰音明显减少;反之视为无效，应及时更换抗生素。疗程一般2～3周。感染控制后及时停用。感染控制的指标：咳嗽、咳痰、气喘症状基本控制，肺部啰音消失或大部消失，体温、白细胞计数及分类基本恢复正常。不要等咳痰、啰音完全消失，这在肺心病病人难以达到。2.纠正呼吸衰竭除有效控制呼吸道肺部感染外，还应采用以下措施。(1)畅通气道：①痰液引流：“鼓、拍、转、稀、吸”5字法，意即鼓励咳嗽、翻身、拍背，帮助病人咳痰，咳痰无力或昏迷者电动吸痰，从气管插管滴人生理盐水，黏液溶解剂稀释痰液。②用祛痰剂，忌用中枢镇咳剂。③解痉平喘。④纠正脱水、湿化气道。⑤肾上腺糖皮质激素应用：伴哮鸣，气道高反应性者，短疗程应用。气道畅通有利于02吸入，CO2排出。(2)合理氧疗：重要措施，立竿见影。①急性加重期：持续低流量(5～6L/min)吸O2。紧急抢救时短时间高流量吸O2。给O2方法：可选用鼻导管(浅插管)、鼻塞、面罩、呼吸机给O2、液态O2。氧疗有效的判断：呼吸困难减轻、消失，发绀减轻、消失，血气改善，意识好转。注意湿化，洁净，防漏气，导管脱落、扭曲。氧疗撤停指征、方法：呼吸衰竭纠正后(血气恢复正常)，逐渐减少流量，过渡到间歇吸O2，最后停吸，不可骤停。锻炼自主呼吸。②缓解期：可间歇吸02，家庭氧疗。(3)呼吸兴奋剂：选用尼可刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)、回苏灵等。指征：①呼吸浅弱、不规则、暂停。②发绀显着。③意识障碍。④人工气道，机械通气准备阶段。作用：尼可刹米兴奋大脑皮质，兴奋呼吸、循环中枢，最常用。用法：静脉给药，剂量视病情定。注意：气道通畅，剂量不可过大，无效者应上呼吸机。(4)机械通气(呼吸机)：治疗重症呼吸衰竭最有效措施。常规治疗呼吸衰竭不缓解，出现下列情况时，应及时建立人工气道，施行机械通气。指征：①严重呼吸障碍：呼吸窘迫、浅弱、过快过慢，不规则，暂停，潮式呼吸，间停呼吸(Biots呼吸)，叹息样呼吸。②意识障碍(肺性脑病)且有加重趋势。③血气分析Pa0250mmHg，PaC0255mmHg，常规氧疗不好转，且迅速恶化者。方法是建立人工气道：经鼻气管插管(常用)，气管切开(少用);或是上呼吸机：无创通气、有创通气。注意呼吸参数调整，防治并发症，呼吸机依赖。撤离：呼吸衰竭纠正，血气正常，自主呼吸恢复，逐渐停、撤。3.纠正心衰(1)减轻心脏负荷：①利尿剂：减少血容量，减轻淤血水肿，减轻前负荷。原则：缓和、联用、小量、间歇、短程。注意：防治电解质紊乱、酸碱失衡，控制静脉补液数量、速度。②降低肺动脉压减轻后负荷：方法有长期氧疗;血管扩张剂如α受体阻滞(酚妥拉明等)，钙离子拮抗剂(硝苯吡啶等)，血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利、依那普利等)，硝酸甘油，氨茶碱等酌情选用。(2)增强心肌收缩力：①洋地黄类强心剂。指征：抗感染，吸02，利尿等治疗右心衰无改善，室上性心律失常，急性左心衰。注意：作用短，排泄快，小剂量。可用毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg/次或西地兰0·2～0·4mg/次，加入50%葡萄糖20ml中缓慢静脉推注。纠正缺氧、低钾，防治洋地黄中毒。不以心率减慢为疗效指标，而以下肢水肿等右心衰症状消退为指标。②非洋地黄类强心剂米力农(Milrinone)、氨力农(Amrinone)。③减轻血黏稠度，活血化瘀中药(丹参)，肝素，血液稀释疗法。4.支持疗法肺心病者普遍存在营养不良.其血清白蛋白、转铁蛋白、支链氨基酸及血清游离脂肪酸均下降。营养不良可导致呼吸肌肌力下降，免疫功能降低.因此必须加强营养支持治疗，改善体质。5.并发症的预防和治疗(1)肺性脑病：①定义：肺性脑病是呼吸衰竭引起的脑功能不全的综合征。②发病机制：呼吸衰竭→高碳酸血症+低氧血症+碱中毒+水电解质混乱→肺性脑病。③临床表现：除慢性肺部疾病和呼吸衰竭的表现外，有脑功能不全的神经精神症状，多数为脑功能抑制型，表情淡漠、嗜睡、昏睡、昏迷，血气分析示失代偿型呼吸性酸中毒;脑功能兴奋型，表现为烦躁不安，游走，狂躁，抽搐，血气分析示代谢性碱中毒;脑功能抑制与兴奋不定型，表现为抑制与兴奋交替出现。④诊断标准是慢性肺部疾患伴有呼吸衰竭，出现缺氧和二氧化碳潴留的临床表现，有意识障碍、精神神经症状或体征，并能除外其他原因所引起者;血气分析示PaCO2↑，PaO2↓，pH↓或↑，可作为诊断参考。⑤临床分级：轻型肺性脑病：神智恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋多语。而无神经系统异常体征;中型肺性脑病：浅昏迷、谵妄、躁动、肌肉轻度抽动或语无伦次，对各种反应迟钝，瞳孔对光反应迟钝，无上消化道出血或弥散性血管内凝血(DIC)等并发症;重型肺性脑病：昏迷或癫痫样抽搐，对各种刺激无反应，反射消失或出现病理性神经系统体征，瞳孔散大或缩小，可合并有上消化道出血，或DIC：或休克。⑥鉴别诊断：还应与肺心病合并的低血钠、低血镁、代谢性碱中毒、脑血管意外引起的意识障碍和神经精神症状相鉴别。⑦治疗：主要是针对发病原因，治疗呼吸衰竭。针对不同情况对症治疗，有脑水肿或脑疝者，脱水剂应交替应用，20%甘露醇或25%山梨醇0.5～1g/kg，20～30min内快速滴人，8～12h重复应用，次数视病情决定，注意心力衰竭、红细胞增多症慎用。50%葡萄糖水100ml静滴，1次/6h.。塞米松10mg加10%葡萄糖水100ml，静滴。脑功能抑制者，用尼可刹米(可拉明)、利他林等呼吸兴奋剂。脑功能兴奋型者，用10%水化氯醛10ml保留灌肠，或地西泮(安定)5～10mg肌注，但要密切观察，如出现呼吸抑制时用呼吸兴奋剂解救。应用促进脑细胞代谢的药物，能量合剂+10%葡萄糖水，静脉滴注，1次/d。(2)休克：肺心病中发生率7.4%，病死率达72%。①病因：感染性休克，心源性休克，上消化道出血引起失血性休克。②临床表现：血容量不足的体征：面色苍白、四肢发冷、发绀、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小。头昏、眼花、口渴、恶心、烦躁不安、尿少。晚期有出血征象及神志改变。③诊断要点：注意休克的早期临床表现，重视上述的症状及体征，密切观察血压，收缩压低于90mmHg，应高度警惕为休克前期。收缩压低于80mmHg，脉压差低于20，脉搏速者，即可诊断。高血压者，收缩压低于原来的1/3以上，脉搏120次/min以上者，亦可诊断。④治疗：病因治疗，感染性休克，联合应用足量的抗生素;心源性休克，纠正缺氧及应用强心剂;出血性休克，止血、输血、补液、吸氧，补充血容量，24h补液2500～3000ml，选用血管活性药物(间羟胺、异丙肾上腺素、多巴胺等)，肾上腺糖皮质激素(用氢化可的松或地塞米松);纠正酸中毒可用碱性药物;中医治疗针刺、生脉散或加味四逆汤。(3)合并上消化道出血：肺心病中发生率占2.2%～8.3%，病死率高达95%。①病因：严重缺氧和二氧化碳潴留，导致胃肠黏膜糜烂出血;消化性溃疡出血，肺心病并发消化性溃疡出血者较非肺心病者高3～6倍;弥散性血管内凝血;食管炎或食管静脉曲张破裂。②诊断：病人多无典型症状，偶有厌食，上腹不适或堵塞感。腹胀、恶心、呕吐，有呕血或柏油样大便者可确诊;皮肤黏膜出血或注射部位出血或瘀斑;发生出血性休克时，脉搏细弱，血压下降，面色苍白，冷汗，四肢发凉;贫血时红细胞数减少及血红蛋白降低，其变化可反映出血程度。③治疗：饮食宜少量多餐、流质、无刺激性;用止血药如止血敏、6-氨基己酸、立止血(凝血酵素)、云南白药等;用解痉剂和制酸剂，补足液量，输糖盐水，输鲜血。(4)弥散性血管内凝血(DIC)：①病因：是多种因素综合引起的综合征，发病因素有肺部感染、缺氧、高碳酸血症、继发性红细胞增多、酸中毒及休克。②诊断：症状隐匿而不典型，慢性皮肤黏膜多处出血，(躯干四肢黏膜出血或注射针眼出血)，或有脏器出血。部分病人出现低血压、顽同性休克、黄疸或肺性脑病。实验室检查：包括下列3项过筛试验和3项确定试验阳性者可诊断。③治疗：控制感染，纠正缺氧，吸氧，必要时呼吸机辅助通气。纠正酸中毒用5%碳酸氢钠100～200ml，静脉滴注，必要时重复应用。监测动脉血气变化。应用抗凝剂肝素100mg加生理盐水250～500ml.静滴，连用3～7d。改善微循环，用右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，每日500～1000m/静滴。抑制血小板黏附及凝集，可用双嘧达莫(潘生丁)口服400-600mg/d，或120mg/d肌注，阿司匹林3次/d，1次0-5g，口服，能加强双嘧达莫疗效。抗纤维蛋白溶解剂用6-氨基己酸2g，3次/d，口服，或4～6g+生理盐水100ml静滴，以后每小时1g或抗血纤溶芳酸，100mg静注，每6h1次。抗凝治疗基础上，加输新鲜血液或血浆。(5)合并肺水肿：①诊断：心衰、呼吸衰竭的基