常见病诊疗方案2011

-1-脾胃病专科常见病种诊疗方案（2011年）一、胃痞病（功能性消化不良）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准以胃脘痞胀、餐后饱胀不适、早饱为主症者，应属于中医“胃痞”的范畴。2、西医诊断标准：功能性消化不良必须包括以下一条或多条：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感；并且在排除器质性疾病基础上没有可以解释上述症状的功能性疾病。诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。亚型诊断包括餐后不适综合征与上腹痛综合征。（二）证候诊断1．脾虚气滞证：胃脘痞闷或胀痛，食少纳呆，纳少泛恶，嗳气，呃逆，疲乏无力，舌淡，苔薄白，脉细弦。2．肝胃不和证：胃部胀痛，两胁胀满，每因情志不畅而发作或加重，痞塞不舒，心烦易怒，善太息，舌淡红，苔薄白，脉弦。3．脾胃虚寒证：胃寒隐痛或痞满，喜温喜按，泛吐清水，食少纳呆，神疲倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉细弱。4．脾胃湿热证：脘腹痞满或疼痛，口干口苦，身重困倦，恶心呕吐，小便短黄，食少纳呆，舌苔黄腻，脉弦。5．寒热错杂证：胃脘痞满或疼痛，遇寒加重，肢冷便溏，嗳气纳呆，嘈杂泛酸，舌淡苔黄，脉弦细滑。二、中医药综合治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂、中成药1.脾虚气滞证治法：健脾理气推荐方药：四君子汤合香砂枳术丸加减。（党参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜厚朴、木香、砂仁、元胡、法半夏等）中成药：枳术丸、香砂六君子丸、胃乃安胶囊等2．肝胃不和证治法：疏肝和胃-2-推荐方药：柴胡疏肝散加减。（柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、陈皮、法夏、佛手、木香、炙甘草等）中成药：胃苏颗粒、达利通颗粒、气滞胃痛颗粒等。3．脾胃虚寒证治法：温中散寒推荐方药：理中丸加减。（党参、炒白术、干姜、炙甘草、苏梗、姜厚朴、炒神曲、制香附等）中成药：附子理中丸、温胃舒颗粒、虚寒胃痛颗粒等。4．脾胃湿热证治法：清热祛湿推荐方药：连朴饮加减。（黄连、姜厚朴、石菖蒲、法半夏、黄芩、陈皮、芦根、茵陈、生苡仁等）6．寒热错杂证治法：辛开苦降。推荐方药：半夏泻心汤加减。（清半夏、黄芩、黄连、干姜、党参、生甘草、姜厚朴、炒神曲、煅瓦楞子等）中成药：荆花胃康胶丸等。（二）针灸治疗1.常规针灸疗法：常分虚实进行辨证取穴。实证足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背腧穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺采用补法，常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等，并配合灸法。根据临床具体情况和临床症状，也可选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。2.热敏灸疗法：热敏穴位以腹部、背腰部及小腿为高发区，多出现在公孙、下脘、天枢、脾俞、胃俞、大肠俞等区域。每次选取上述1-2组穴位，每天一次，每次治疗以灸至感传消失为度，10次为1个疗程，疗程间休息2-5天，共2-3个疗程。（三）推拿治疗辨证使用不同手法配合相关穴位，调节脾胃功能。按摩手法常用揉、捏法等。（四）外治法辨证选择温阳散寒、理气和胃、健脾益气等中药穴位敷贴和熏洗治疗。（五）其他疗法根据病情需要，可选择有明确疗效的治疗方法，如音乐疗法、心理疗法、中药离子导入疗法、中频电疗等。（六）护理包括生活调理、心理调节、锻炼等。三、治疗难点分析功能性消化不良为临床常见病、多发病，尤其是随着近年来，生活环境、饮食结构及工作节奏等因素的改变，其发病率呈逐年上升趋势。针对功能性疾病，西医治疗目前仍存在种种不足，临床疗效有限。综合分析，本病的治疗难点主要在于：1、疾病临床表现错综复杂，诊断上存在一定困难；2、病情相对复杂，症状表现不一，治疗切入点较难把握；3、疾病缠绵，临床复发率较高。因此，中医药的介入可谓是为本-3-病治疗提供了一个新希望。四、疗效评价（一）评价标准1.单项症状改善评价标准痊愈：症状消失。显效：症状改善2级及以上者。有效：症状改善1级者。无效：症状无改善或症状加重。其中症状按程度分为4级；无症状。轻度：症状轻微，只有关注时才感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。中度：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习。重度：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。2.中医证候评价标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会制定《消化不良中医诊疗共识意见》（中国中西医结合杂志，2010；30（5）：533-537）临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≧95%。显效：症状、体征明显改善，疗效指数≧70%。有效：症状、体征均有好转，疗效指数≧30%。无效：达不到上述有效标准或恶化者。其中疗效指数=（治疗前积分—治疗后积分）／治疗前积分×100%。中医证候量化分级标准：无症状（0分）；轻度（1分）；症状轻微，只有关注时才感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。中度（2分）：症状尚能够忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习。重度（3分）：症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。（二）评价方法1．入院当天：进行主要的单项症状、中医症候评价。2．入院2-7天：进行主要单项症状、中医症候评价。3．入院8-14天：进行主要单项症状、中医症候评价。4．入院15-21天：进行主要单项症状、中医症候评价。-4-二、久痢（溃疡性结肠炎）诊疗方案一．诊断1.中医诊断标准：参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”制定。（1）有持续或反复发作的腹泻，粘液脓血便，伴有腹痛，里急后重和不同程度的全身症状。（2）病程较长，多在4-6周以上，常持续或反复发作。（3）发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。（4）结合肠镜、钡剂灌肠、结肠黏膜组织学检查结果即可确诊。2.西医诊断标准：参照2007年中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组“对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见”。（1）临床表现：有持续的反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹痛，里急后重和不同程度的全身症状。病程多在4-6周以上，可有关节、皮肤、眼、口腔及肝胆等肠道外观表现。（2）结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性，弥漫性分布。表现为：①黏膜血管纹路模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓血性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙、呈细颗粒状；②病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；③缓解期患者可见结肠袋囊变浅、变顿或消失以及假息肉和矫形黏膜等。3.钡剂灌肠检查：①黏膜粗乱或颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。4.黏膜组织学检查：活动期和缓解期有不同表现。①固有膜内有弥漫性慢性炎症性细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润；②隐窝内有急性炎性细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜；③隐窝上皮增生，杯状细胞减少；④可见粘膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与粘膜肌层间隙增宽；④潘氏细胞化生。在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠CD、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病基础上，可按下列标准诊断：①具备上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；-5-②同时具备以上条件（1）和（2）或（3）项中任何一项，可拟诊本病。③如再加上（4）项中病理检查的特征性表现，可以确诊。④初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断UC，需随访3-6个月，观察发作情况。⑤结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与UC等同，应观察病情变化，认真寻找病因。完整的诊断应包括疾病的临床类型、严重程度、病情分期、病变范围及并发症。①临床类型：可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和暴发型。初发型指无既往史首次发作；暴发型指症状严重，血便每日10次以上，伴全身中毒症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除爆发型外，各型可相互转化。②严重程度：可分为轻度、中度和重度。轻度：患者每日腹泻4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，红细胞沉降率正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便，体温37.5℃，脉搏每次90次/分，血红蛋白（HGb)100g/l,红细胞沉降率：30mm/1h。详见Truelove分度表*项目轻度重度粪便(次/天）46便血轻或无重体温(℃)正常37.5脉搏(次/天）正常90Hb正常75%ESR3030*中度介于轻、重度之间③病情分期：分为活动期和缓解期。Sutherland疾病活动指数（DAI），也称Mayo指数，较为简单实用，见SutherlandDAI表（表2）。慢性活动期或顽固性CU指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖的病例。前者指泼尼松龙量应用4周不缓解，后者指泼尼松龙减量至10mg/d即无法控制发作或停药后3个月复发者。表2：SutherlandDAI表项目计分0123腹泻正常超过正常超过正常超过正常1~2次/天3~4次/天5次/天出血无少许明显以血为主粘膜表现正常轻度易脆中度易脆重度易脆伴渗出医师估计病情正常轻中重注：总分为各项之和。≦2分为症状缓解；3-5分为轻度活动；6-10分为中度活动；11-12分为重度活动。④病变范围：分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（脾区以远）、广泛结肠（脾曲以近）、全结肠。⑤肠外表现及并发症：肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性-6-巨结肠和癌变等。（二）症候诊断（参照2009年中华中医药学会脾胃病分会“溃疡性结肠炎中医诊疗共识”）1.大肠湿热证：腹痛，腹泻，便下粘液脓血，肛门灼热，里急后重，身热，小便短赤，口干口苦，舌质红，苔黄腻，脉滑数。2.脾虚湿蕴证：大便溏薄，黏液白多赤少，或为白胨，腹痛隐隐，脘腹胀满，食少纳差，肢体倦怠，神疲懒言，舌质淡红，边有齿痕，脉细弱或细滑。3.寒热错杂证：下痢稀薄，夹有粘胨，反复发作，腹痛绵绵，四肢不温，腹部有灼热感，烦渴，舌质红，或舌淡红，苔薄白，脉弦或细弦。4.肝郁脾虚证：腹痛即泻，泻后痛减，常因情志及饮食因素诱发大便次数增多，大便稀溏，或粘液便，情绪抑郁或焦虑不安，嗳气不爽，食少腹胀，舌质红，苔薄白，脉弦或弦细。5.脾肾阳虚证：久泻不止，夹有白胨，甚则完谷不化，滑脱不禁，形寒肢冷，腹痛喜温喜按，腹胀，食少纳差，腰膝酸软，舌质淡胖，或有齿痕，苔薄白润，脉沉细。6.阴血亏虚证：排便困难，粪夹少量粘液脓血，腹中隐隐灼痛，午后低热，盗汗，口燥咽干，头晕目眩，心烦不安，舌红少津，少苔或无苔，脉细数。二、中医药综合治疗方法（一）内治法1.辨证选择口服中药汤剂、中成药。（1）大肠湿热证治法：清热化湿，调气行血。推荐方药：芍药汤加减(黄连、黄芩、白头翁、木香、炒当归、炒白术、炒白芍、生地榆、白薇、三七粉、生甘草)（2）脾虚湿蕴证治法：健脾益气，化湿助运。推荐方药：参苓白术散加减(党参、茯苓、炒白术、山药、炒薏苡仁、黄芪、白芷、煨木香、黄连、地榆、三七粉、炙甘草)（3）寒热错杂证治法：温中补虚，清热化湿。推荐方药：乌梅丸加减(乌梅、黄连、黄柏、肉桂、炮姜、党参、炒当归、三七粉、炙甘草)（4）肝郁脾虚证治法：疏肝解郁，健脾益气。推荐方药：痛泻药方合四逆散加减(炒陈皮、白术、白芍、防风、炒柴胡、炒枳实、党参、茯苓、三七粉、炙甘草)（5）脾肾阳虚证治法：健脾补肾，温阳止泻。-7-推荐方药：理中汤合四神丸加减(党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉)（6）阴血亏虚证治法：滋阴清肠，温阳止泻。推荐方药：理中汤合四神丸加减(党参、干姜、炒白术、甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、生姜、三七粉)（二）外治法1.中药灌肠治疗(1)常用药物：一般将敛疮生肌、活血化瘀与清热解毒类药物配合应用。敛疮生肌：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白芨、赤石脂和枯矾等；活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草、苦参等。（2）推荐灌肠方药：锡类散溃结清（枯矾、赤石脂、炉甘石、青黛