病例分析内科

-1-安贞呼吸内科部分病例题01难杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。即往体健无药物过敏史查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛、反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，四肢厥冷。辅助检查：血常规WBC29.2×109/L，N93%L7%Hb14g/L，PLT206×109/L，K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影一、诊断（2分）1，肺炎球菌肺炎（0.5分）2，感染中毒性休克（0.7分）3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4分）4，电解质紊乱，低Na、低钾（0.4分）二、诊断依据（2分）1，急性起病，病前酗酒（0.2分）2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2分）3，WBC↑N↑（0.2分）4，胸片：右上肺实变阴影（0.2分）5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2分）6，血压下降，脉压差缩小（0.2分）7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2分）8，血气分析：PH7.35，BE：-9mmol/L（0.2分）9，低Na低K（0.2分）10，口唇紫绀，PaO260mmHg（0.2分）三、鉴别诊断（1.5分）1，干酪性肺炎（0.5分）2，肺脓肿（0.5分）3，肺癌（0.5分）四、辅助检查（2分）1，血常规（0.4分）2，痰培养（0.4分）3，血培养（0.4分）4，胸片，胸部CT（0.4分）5，血气分析，电解质（0.4分）五、治疗预后（2.5分）1，一般治疗：吸O2卧床休息，足够营养及维生素（0.5分）2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2分）抗休克（1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5分）补平衡液及5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖，-2-BP上升到11.97Kpa（收缩压），脉率100次/分，尿量30ml/h。（2）应用血管活性药物：（0.5分）在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持BP12－13.3Kpa（90-100mmHg）。控制感染：选用广谱抗菌素（1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。纠正水电平衡紊乱：（0.5分）（2）有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。（0.5分）病例题02中等患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难，烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲有”咳喘病”病史。查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速一、诊断（2分）1，支气管哮喘（1分）2，分度，重度发作（1分）二、诊断依据（1.4分）1，特应性体质，有过敏史（0.2分）2，诱因明确（0.2分）3，间歇性发作（0.2分）4，可自行或吸入2受体激动剂缓解（0.2分）5，青少年发病（0.2分）6，嗜酸性粒细胞增多（0.2分）7，症状持续24小时以上，病情危重（0.2分）三、鉴别诊断（2.8分）1，心源性哮喘（0.7分）2，自发性气胸（0.7分）3，急慢性支气管炎（0.7分）4，大气道阻塞性疾病（0.7分）四、辅助检查（1.2分）1，血气分析（0.2分）2，胸片（0.2分）3，血IgE（0.2分）4，血电解质测定（0.2分）5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时）（0.2分）6，皮肤敏感试验（0.2分）五、治疗预后（2.8分）1，避开过敏原（1分）2，控制急性发作（1.2分）（1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2分）-3-（2）充分补液2500～3000ml/日（0.2分）（3）茶碱类药物静注（0.2分）（4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2分）（5）注意纠正电解质紊乱（0.2分）（6）氧疗（0.2分）3，缓解期治疗（0.4分）（1）避开过敏源（0.2分）（2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2分）病例题03难患者刘××，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺结核，已愈。查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96次/分，有早搏10次/分，P2A2，三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（++），无杵状指，病理反射未引出。辅助检查：血常规WBC12.0×109/L，N80%，L20%，Hb180g/L，PLT300×109/L，RBC5.4×109/L。尿十项：旦白（+），WBC0～3个/HP，余正常。胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21，PaO26.0kpa（45mmHg），PaCO211.7kpa（88mmHg），BE6.5mmol/L。心电图：窦状心动过速，房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ，Ⅲ，avF，RV1+SV5=1.7mv一、诊断（2.3分）1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6分）2，呼吸衰竭，Ⅱ型（0.3分）3，肺性脑病（0.2分）4，心功能IV级（0.2分）5，慢性喘息型支气管炎（0.4分）6，慢性阻塞性肺气肿（0.4分）7，陈旧性肺结核（0.2分）二、诊断依据（1.5分）1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3分）2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3分）3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3分）4，除外其它心脏病（0.3分）5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3分）三、鉴别诊断（1.2分）1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）四、辅助检查（1.8分）1，血K，NaCL（0.5分）血GPT，血糖BUN（0.2分）2，痰培养+药物痰涂片（0.5分）-4-3，痰找TB菌（0.2分）4，超声心动图（0.2分）5，便RT+潜血（0.2分）五、治疗预后（3.2分）1，呼吸衰竭（1.6分）（1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分）（2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分）（3）呼吸机辅助通气（0.4分）（4）持续低流量吸氧（0.4分）2，心力衰竭（1分）（1）利尿剂间歇少量（0.4分）（2）强心剂，小剂量酌情（0.4分）（3）血管扩张剂（0.2分）3，并发症处理及对症治疗（0.6分）（1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分）（2）纠正心律失常（0.2分）（3）营养支持（0.2分）病例题04较难患者男，55岁，今年4月因喘息呼吸困难5天住院。既往反复喘息40余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126次/分，R32次/分，BP160/100mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音，下肢无水肿。一、诊断（2分）1，重度支气管哮喘，发作期（0.5分）2，慢性阻塞型肺疾病（0.5分）3，呼吸衰竭（0.5分）4，高血压病（0.5分）二、诊断依据（2分）1，哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126次/分，R32次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5分）。2，哮喘40余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。（0.5分）3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。（0.5分）4，高血压病史；查体BP160/100mmhg。（0.5分）三、鉴别诊断（1分）1，心源性哮喘（0.5）2，支气管肺癌（0.5分）四、辅助检查（1分）1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5分）2，ECG，UCG。（0.5分）五、治疗预后（4分）1，氧疗（0.5分）2，平喘（1.5分）（1）B2激动剂：雾化吸入或静点（0.5分）（2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5分）（3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5分）3，抗炎（0.5分）-5-（1）静点激素（0.5分）4，其它（1.5分）（1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5分）（2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5分）（3）机械通气（0.5分）病例题05较难患者男性，70岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰20年，进行性气短6年余。曾住院诊断慢支。5天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律齐，P2A2，腹膨隆，肝大肋下2cm，质中，触痛，下肢浮肿。血气：PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg血常规：WBC11.7×109/L，N79%，血Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L一、诊断（2.5分）1，肺源性心脏病心功能Ⅲ级（0.5分）2，Ⅱ型呼衰（0.5分）3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5分）4，肺性脑病（0.5分）5，电解质紊乱（0.5分）二、诊断依据（2.5分）1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重5天。（1分）2，体征：桶壮胸；P2A2；剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下2cm，3，下肢浮肿；神志恍惚，紫绀。（1分）4，辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，Ⅱ型呼衰；WBC和中性分类升高；5，血Na，CL降低。（0.5分）三、鉴别诊断（1.2分）1，风湿性心脏病（0.4分）2，发绀型先天性心脏病（0.4分）3，冠心病（0.4分）四、辅助检查（1.2分）1，EKG（0.2分）2，胸片（0.2分）3，UCG（0.2分）4，复查血气（0.2分）5，痰培养+药敏（0.2分）6，肺功能（0.2分）五、治疗预后（2.6分）1，保持呼吸道通畅：（1）祛痰：溴已新或吸痰；（0.3分）（2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3分）2，纠正缺氧和CO2储留（1）氧疗：（0.25分）（2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25分）（3）机械通气（0.25分）3，控制感染：应用抗生素。（0.5分）4，治疗右心衰：利尿，强心。（0.5分）5，其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25