老年冠心病

老年冠心病郑州大学一附院刘闯概述一、定义：老年冠心病(geriatriccoronaryatheroscleroticheartdisease)指≥60岁者由于冠状动脉粥样硬化，使管腔血流障碍所引起的心肌缺血、缺氧性疾病。二、流行病学1．发病率国外：≥65岁10.7%国内:18~59岁2.96%≥60岁8.97%2．死亡率：城市：心血管病37.16%恶性肿瘤21.85%呼吸系病15.73%农村:心血管病26.33%恶性肿瘤26.23%3．性别女性发病一般比男性晚10年左右老年前期女︰男=1︰5.360~69岁女︰男=1︰2.33≥70岁女︰男=1︰1.8易患因素一、高血压(hypertension)血压每升高10mmHg，心血管病死率上升30%。≥60岁2高血压组4＜60岁1正常血压组1二、高脂血症(hyperlipemia)1．胆固醇(CHO)↑2．甘油三酯(TG)↑3．低密度脂蛋白胆固醇(LDL)↑4．高密度脂蛋白胆固醇(HDL)↓三．糖尿病(diabetesmellitus)1．糖代谢紊乱，血糖升高→血小板功能异常→TXA2↑→血小板聚集→血管痉挛2．脂代谢紊乱→溶酯酶活性↓→TG↑、LDL-Ｃ↑，HDL—Ｃ↓四、吸烟1．一氧化碳↑→碳氧血红蛋白↑→红细胞携氧能力↓→低氧血症2．尼古丁、烟硷等→交感神经活性↑→儿茶酚胺↑→心率↑、血压↑、心律失常、血脂↑、血小板粘附性↑五、社会心理因素生物—医学模式生物—心理—社会医学模式1．生活中的意外打击和精神刺激史如亲友亡故，家庭纠纷，政治冲击，事业受挫等2．Ａ型性格是一种社会学或社会经济学造成的特异活动及情感的复合体，亦称“冠心病易患行为模式”．社会心理因素→交感神经、肾上腺系统兴奋性↑→儿茶酚胺↑→血压↑、血脂↑、血糖↑、血小板粘附性↑病理特点一、心脏的改变1.心脏增大：心室壁增厚、向心性肥大、左室腔变小2.心包膜、心内膜、心瓣膜变化：心包膜、心内膜增厚、僵硬，瓣膜僵硬、变形病理特点一、心脏的改变3.心脏淀粉样变：〈60y少见，〉90y约100%。心脏顺应性、收缩性下降；4.心肌细胞老化：病理特点二、心脏传导系统的改变传导系统的老化改变可使房室结功能随年龄增长不断减退，心率变慢，并增加心脏传导阻滞的发生率。病理特点三、血管的变化动脉壁增厚、变硬，弹性下降；毛细血管壁基底膜增厚，毛细血管通透性降低，血流缓慢；静脉管壁增厚，其老化的结果使血管床扩大，静脉壁张力和弹性下降。冠状动脉血管狭窄分级Ⅰ级狭窄＜２５％Ⅱ级狭窄２６％—５０％Ⅲ级狭窄５１％—７５％Ⅳ级狭窄≥７６％病情与狭窄的程度及形成速度有关老年人心脏血管功能的改变一、心脏输出量（CO）下降，顺应性下降CO随年龄直线下降与20-30Y比较，60-70Y下降30-40%，71-80Y下降超过40%；顺应性下降，导致心室舒张末期压力升高，心脏储备功能下降。老年人心脏血管功能的改变二、血压的变化收缩压升高为主；脉压差大；体位性低血压。老年人心脏血管功能的改变三、传导功能的变化传导系统纤维组织增生，导致心率和节律紊乱；心率减慢，心脏易发生异位心律失常；休息时心率减慢，运动时最大心率也随年龄而减低。老年人心脏血管功能的改变四、毛细血管功能改变、通透性下降单位面积内有功能毛细血管数减少，毛细血管周围水肿、动静脉支及毛细血管袢弯曲、血流缓慢、脆性增加，导致毛细血管通透性降低。衰老原因之一（有人认为）临床特征一、无症状性心肌缺血（隐匿性冠心病、无症状型冠心病、无痛性心肌缺血、静息性心肌缺血）定义：临床上无心绞痛或与心绞痛相当的症状，但有心肌缺血的客观依据。二、心绞痛三、心肌梗死1．无痛性心肌梗死多见老年人急性心肌梗死缺乏疼痛症状或疼痛不明显者占1/2，80岁以上患者几乎全为无痛性心肌梗死。2．复发性心肌梗死（再梗死）多见。3．并发症多、病死率高美国6987例：＜60岁病死率12%≥80岁病死率50%英国757例：≥80岁病死率50%我国北京地区1238例:平均病死率12.2%60～69岁14%≥70岁21.1%四、缺血性心肌病（心肌硬化性冠心病）病理基础：心肌长期缺血，导致心脏纤维化临床特点：心脏增大，心力衰竭，心律失常五、猝死突然发生的意外的自然死亡。老年人心性猝死以冠心病居多。过度劳累、剧烈运动、情绪激动动脉广泛硬化→冠脉高度痉挛→心肌局部电生理紊乱（室颤）→猝死老年冠心病特点一、无症状性心肌缺血（SMI）发生率高，但容易忽视长期慢性心肌缺血，引起广泛心肌纤维化，或并存心肌冬眠，形成缺血性心肌病，诊断存在一定困难，临床上应引起重视。老年冠心病特点二、心绞痛症状常不典型典型的心绞痛压榨性疼痛少见，可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合并疾病症状所掩盖或混淆。老年冠心病特点三．老年心绞痛发作时疼痛部位不典型上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧灼感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎；放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、牙痛、下颌通或颈部紧缩感、头痛等。老年冠心病特点四.急性心肌梗死临床症状不典型突发的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状；原因不明的低血压、心律失常；突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状；上腹痛、恶心、呕吐（如下壁心梗），疑为胃肠道疾病；无痛性老年冠心病特点五.急性心肌梗死并发症多、复发性多、病死率高实验室检查一、心电图二、超声波检查三、心肌损伤标志物四、心肌核素显像五、冠状动脉造影一、心电图1．常规心电图2．运动负荷试验3．动态心电图二、超声波检查•心脏结构、形态、室壁搏动性•有无室壁瘤、室中隔破裂、乳头肌断裂、附壁血栓形成•心功能三、心肌损伤标志物•CK同功酶——CK-MB•LDH同功酶——LDH•肌钙蛋白I、T四、心脏核素显像1．心肌显像心肌梗死：心肌灌注缺损心绞痛：静息状态可无异常，运动负荷后可见局限性缺损或稀疏2．心血池显像局部室壁运动、心功能。五、冠状动脉造影可明确冠脉病变的部位，程度及左心室功能，因系有创性检查，对老年人不能单纯为诊断而做该项检查，对有条件并符合作冠脉搭桥或PTCA者方考虑。诊断与鉴别诊断1．易患因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等2．临床症状：横膈以上部位不典型疼痛、心衰、休克、昏迷……3．实验室检查及辅助检查4．排除诊断：高心、肺心、老年退行性瓣膜病、心肌病、心脏神经官能症、肋间神经痛、肺动脉栓塞等治疗一、一般处理1．积极治疗并存病；2．合理饮食，生活规律化；3．急性期立即送入ICU，行心电监护，氧疗，镇静、镇痛等处理；4．病情康复期应及时活动，以减少并发症，尽早恢复机体功能。二、药物治疗1．硝酸酯类(1)对劳力型、静息型心绞痛均有效(2)应用途径广(3)副作用有头痛，体位性低血压等2．钙拮抗剂(1)控制自发型心绞痛效果好(2)扩血管作用强：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，适于血压偏高的心绞痛患者(3)抑制房室传导：维拉帕米等适于室上性心律失常合并冠心病者3．ß受体阻滞剂(1)适于劳力性心绞痛、AMI(2)有一定副作用（中枢性副作用，诱发房室传导阻滞，支气管痉挛）4．抗血栓剂：抗血小板剂阿司匹林氯吡格雷抗凝血剂低分子肝素华法令溶栓剂尿激酶t-PA5．ACEI类：•舒张血管.降低血压•抗心血管病理性重构•保护内皮细胞6.调脂药：•降TC和LDL-C为主他汀类•降TG和VLDL-C为主贝特类•降Lp(a)为主烟酸类7.冠状动脉血运重建•冠状动脉介入治疗•冠状动脉旁路移植术老年冠心病的治疗一、药物治疗原则基本相同，但个体化明显；注意肝肾功能、个体化、药物敏感性及副作用；1.硝酸酯制剂：扩张冠状动脉，但可致血压降低，减低冠脉系统的血流灌注，使缺血心肌缺血进一步加重。老年冠心病的治疗一、药物治疗原则基本相同，但个体化明显；注意肝肾功能、个体化、药物敏感性及副作用；2.β受体阻滞剂：缩小梗塞范围。但老年人常并有窦房结功能减退，对下壁心梗患者因易出现缓慢性心律失常和传导阻滞，一般不宜早期应用。老年冠心病的治疗二、溶栓治疗大于75岁人群一般不用；目前认为在有条件作急诊PTCA的医院，对高风险的病人首选急诊PTCA更合适。老年冠心病的治疗三、老年人PCI治疗严重心功能低下；3支血管病变；高龄女性患者弥漫性高度狭窄、回旋支偏心高度狭窄、局部严重钙化及血管完全闭塞老年冠心病的治疗四、老年人CABG治疗左主干病变和多支血管病变多见;左心功能不全和再次手术的病人;合并症多，短期死亡风险较大;术后合并症和卒中可能性高.血压糖尿病患者130/80mmHg心衰或肾衰患者130/85mmHg其他二级预防患者140/90mmHg血脂LDL-C:100mg/dLHDL-C:40mg/dLTG:200mg/dL血糖HbA1c7%SmithSV,etal.Circulation.2001;104:1577-1579AHA/ACC冠心病二级预防指南：血压，血糖，血脂控制目标Thanks