第三章手外伤康复2015

第三章手外伤康复Handinjuryrehabilitation南方医科大学康复医学院王俊辉2015-03-242内容contents概述手部肌腱损伤手部骨折手部神经损伤手部多发伤3第一节概述手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上,针对手功能障碍的各种因素,采用相应的物理治疗、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。4手外伤原因1刺伤：如钉、针、竹尖、小木片、小玻片等刺伤。2锐器伤：日常生活中刀、玻璃、罐头等切割伤，劳动中的切纸机、电锯伤。（手术效果好）3钝器伤：钝器砸伤引起组织挫伤。可致皮肤裂伤，严重者可导致皮肤撕脱、肌腱、神经损伤和骨折。5手外伤原因4挤压伤：门窗挤压可仅引起指端损伤，如甲下血肿、甲床破裂、远节指骨骨折等。5火器伤：如鞭炮、雷管爆炸伤和高速弹片伤钝器伤、挤压伤、火器伤断指再植效果差。6关节类型7手部骨骼共27块指骨14块掌骨5块腕骨8块(舟、月、三角、豆大、小、头、钩)8关节名称腕（wrist）关节腕掌（carpometacarpal，CP）关节掌指（metacarpophalangeal，MP）关节手的指间（interphalangeal，IP）关节近端指间（proximalinterphalangeal，PIP）关节远端指间（distalinterphalangeal，DIP）关节9手部肌腱手部肌腱包括屈肌腱和伸肌腱屈肌腱：指屈、拇屈和腕屈肌腱（共12条）腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条伸肌腱：桡侧组和尺侧组（8条）桡侧组：拇长、短伸肌腱2条尺侧组：4条指伸肌腱，示指固有伸肌腱和小指固有伸肌腱10屈肌腱分区11深肌腱抵止区（Ⅰ区）：从中节指骨中份至深腱抵止点。（只有指深屈肌腱）腱鞘区（Ⅱ区）：从腱鞘开始至指浅屈肌的附着处（即中节指骨中份），在此段深、浅屈肌腱被限制在狭小的腱鞘内，伤后很易粘连，处理困难，效果较差，故又称为“无人区”。手掌区（Ⅲ区）：腕横韧带远侧至肌腱进入腱鞘之前的区域。腕管区（Ⅳ区）：九条肌腱及正中神经挤在腕管内，空间较小，正中神经浅存在，常与肌腱同时损伤。前臂区（Ⅴ区）：从肌腱起始至腕管近端，即前臂下1/3处。屈肌腱分区1213屈肌腱的检查指深：固定伤指中节，让病人主动屈远侧指间关节，若不能屈曲则为指深屈肌腱断伤。指浅：固定除被检查的伤指外的其他三个手指，让病人主动屈曲近侧指间关节，若不能屈曲则为指浅屈肌腱断裂。指深、浅屈肌腱均断裂：则该指两指间关节不能屈曲。蚓状肌和骨间肌具有屈曲手指掌指关节的功能，屈指肌腱断裂不影响掌指关节的屈曲，应予以注意。14屈肌腱的检查15伸肌腱分区根据Verdana分法，奇数区与关节对应，偶数区与骨干对应，从远至近。I区：位于远侧指间关节背侧Ⅱ区：位于中节指骨背侧Ⅲ区：位于近侧指间关节背侧Ⅳ区：位于近节指骨背侧V区：位于掌指关节背侧Ⅵ区：位于手背部和掌骨背侧Ⅶ区：位于腕部伸肌支持带下Ⅷ区：位于前臂远端16伸肌腱检查如果指伸肌腱在止点断裂或者在远端指间关节（DIP）与近端指间关节（PIP）之间断裂，则不能主动伸直远端指间关节，出现锤状指畸形。17伸肌腱检查如果在掌指关节与近端指间关节之间因肌腱中央束断裂，侧束向掌侧滑移，故近端指间关节不能伸直，而掌指关节（MP）和远端指间关节仍能伸直18伸肌腱检查如果断裂在手背伸肌扩张部（腱帽），包括侧束完全断裂，则损伤部位以下的所有关节伸展活动均丧失。19伸肌腱检查如断裂在掌指关节近侧，侧束及其相连的横纤维使两个指间关节仍能伸展，而掌指关节则不能完全伸直。如只有一指的伸肌腱断裂，因联合腱的作用，患指仍能部分或完全伸直。20桡神经支配：肱三头肌旋后肌前臂伸肌群感觉：手背桡侧半和桡侧两个半手指的近节皮肤2021垂腕桡神经损伤的表现不能伸肘前臂旋后功能减弱不能伸腕伸指抬臂时出现垂腕畸形支配的皮区感觉障碍，特别是虎口部位21（wristdrop）22正中神经支配：指浅屈肌，指深屈肌桡侧半拇长屈肌和旋前方肌鱼际肌和桡侧两蚓状肌感觉：手掌面桡侧、桡侧三个半手指掌面及指尖皮肤2223正中神经受损的表现上臂：旋前功能障碍旋前圆肌处：桡侧三指屈指肌力减弱腕部：大鱼际萎缩、拇指不能对指支配皮区感觉障碍23猿手（monkey’shand）24尺神经运动：尺侧腕屈肌指深屈肌的尺侧半小鱼际肌第3、4蚓状肌骨间肌拇收肌拇短屈肌的深头24感觉：手背尺侧1/2皮肤尺侧两个半指背面的皮肤手掌尺侧一个半指掌面皮肤小指远端两截手指为其单一感觉区25爪型手尺神经损伤的表现屈腕能力减弱，手偏向桡侧小鱼肌萎缩，拇指不能内收“爪形手”（clawhand）第2～5指不能做收展动作，不能夹紧纸片皮支分支区域感觉障碍，尤以小指末端最为显著2526爪形手（clawhand）伸指肌和手内肌对掌指关节的拮抗作用使掌指关节处于稳定状态，并能更好地伸指尺神经损伤后这种协调功能受损，伸指肌收缩引起掌指关节过伸，这姿势引起指深屈肌被动张力的增高，限制了指间关节的伸，出现爪形手27爪形手28手“休息位”指在自然放松状态下，在不用任何力量时，手的肌群处于相对平衡状态下手的姿势腕关节背伸10°～15°轻度尺偏MP及PIP关节呈半屈曲从食指到小指，越向尺侧屈曲越多各指尖端指向舟骨结节拇指轻度外展，指腹接近食指远端指间关节（DIP）桡侧，如手握笔姿势29手“休息位”临床意义：分析手部创伤的基础包扎的原则最稳定的姿势骨折复位后稳定肌腱修复确定张力的位置30手“功能位”腕关节背伸20°～30°拇指处于对掌位，拇指MP及IP关节微屈其它手指略微分开，MP关节、PIP和DIP关节微屈曲，如手中握球姿势手的功能位是保持侧副韧带尽量伸展，维持对指，避免短缩后限制关节活动31手“功能位”临床意义：根据不同需要，很快产生不同动作（张手、握拳等），是手部各种组织创伤外固定包扎的依据32手外伤后康复的过程手外伤医生检查手术或非手术治疗治疗师检查、评估问题（主、次）治疗目标治疗方法再评估问题康复成功33手外伤康复的治疗目标与方法（一）早期目标1.保护手术后修补的组织2.镇痛3.减轻肿胀4.防止关节、软组织挛缩5.协助伤口愈合6.保持其它关节活动幅度34手外伤康复的治疗目标与方法一、早期目标：消除炎症促进伤口愈合方法激光治疗紫外线：二度红斑量，促进肉芽组织的生长微波：感染严重用无热量感染轻者用微热量35手外伤康复的治疗目标与方法二、早期目标：控制水肿--伤口愈合后开始检测患手体积--水肿的消除在术后几天或术后2周最明显--持续水肿或水肿恶化必须引起注意长时间水肿的后果：方法：--厚敷料加压弹性包扎--压力手套--抬高患肢(高过心脏10-20CM,肘比肩高，手比肘高)--教导患者避免患肢受压和负重--主动活动,(非制动关节开始，早期进行，包括肌肉的等长收缩及小范围的等张收缩)压力指套肿胀期36手外伤康复的治疗目标与方法控制肿胀--疤痕增生、活动受限疼痛方法：--向心性按摩（患肢抬高位）--气压疗法--CPM（持续被动活动）--冰疗法（毛巾包住敷约15Min）--超短波（无热，10Min,对置法，1次/天，一周一疗程）超短波治疗仪气压治疗仪37手外伤康复的治疗目标与方法三、早期治疗目的1.保护手术后修补的组织4.防止关节、软组织挛缩6.保持其它关节活动幅度如，屈肌腱断裂术后三周内的活动性制动方法制动与活动（权衡利弊）：--肌腱修补术后：1-3天石膏固定，3w内活动性制动支具--神经修补术后：张力不大者制动3周--关节脱位复位后：制动3周--骨折：视创伤程度、部位和内固定情况而定原则：--最小范围固定--当几种组织的制动时间发生矛盾时应全面考虑，根据需要及时改变固定范围--尽早进行允许部位的功能性活动--尽早进行被动和主动活动38手外伤康复的治疗目标与方法四、早期目标：镇痛方法：电疗，如经皮神经肌肉电刺激(TENS)水疗温热疗法：超短波、红外线和蜡疗39（二）中期目标1.增加关节活动幅度2.减低或防止关节僵硬、软组织挛缩3.增加肌腱滑动4.软化局部瘢痕、促进神经肌肉功能5.增加神经纤维滑动6.控制肿胀7.镇痛40中期目标和方法一、中期目标1.增加关节活动幅度2.减低或防止关节僵硬、软组织挛缩方法主动运动协助运动被动运动牵伸关节松动术夹板固定41中期目标和方法二、中期目标增加肌腱滑动方法主动肌腱滑动运动指直指勾直拳握拳BlockingExercises42中期目标和方法目标：增加肌腱滑动方法：被动肌腱滑动运动43中期目标和方法三、中期目标：软化局部瘢痕组织促进神经肌肉功能的恢复-经皮神经肌肉电刺激-超声波治疗-音频电疗（中频电疗仪、音频水槽法）-蜡疗-按摩（频率慢，手法柔和，变换部位，采用推、揉、提捏等，逐渐加力）方法：44手外伤康复的治疗目标与方法四、中期目标：增加神经纤维滑动方法神经纤维滑动运动-正中神经主动滑动运动45中期目标和方法方法神经纤维滑动运动-正中神经被动滑动运动目标：增加神经纤维滑动46手外伤康复的治疗目标与方法（三）后期目标1.最大程度地增加关节活动幅度2.增强肌肉力量3.处理疤痕、减轻新生组织敏感4.增强手功能，包括手眼协调、灵巧性、持久力5.恢复日常生活及工作能力47手外伤康复的治疗目标与方法后期目标1.最大程度地增加关节活动幅度方法主动运动被动运动被动伸展运动关节松动术利用支具牵伸挛缩组织，提高活动度48增加屈指活动的拳套和弹力手指套49手外伤康复的治疗目标与方法后期目标2.增强肌肉力量方法抗阻性运动肌肉电刺激50手外伤康复的治疗目标与方法后期目标3.处理疤痕、减轻新生组织敏感方法音频电疗压力手套震动刺激按摩叩打透皮神经电刺激超声波感觉再教育51手外伤康复的治疗目标与方法后期目标4.增强手功能，包括手眼协调、灵巧性、耐力方法灵巧性运动耐力训练52手外伤康复的治疗目标与方法后期目标5.恢复日常生活及工作能力方法仿效日常生活、工作训练53运动应用原则与注意事项（1）病人积极参予需要病人合作及明白运动之重要性（2）循序渐进（3）持之以恒（4）考虑个别情况，针对性地设计运动程序（5）定期评估治疗效果，适当调整运动程序，配合病人康复进展选择适当运动用具灵活利用简单家中用品作运动器材,如:橡皮带,衣夹,网球,扑克确保运动时引发的力量和力向合适，不致影响未愈合组织的稳定性54第二节、手部肌腱损伤学习要求:掌握：1、指总主动活动范围评定的方法2、指屈肌腱修复术后康复要点3、指伸肌腱修复术后康复要点熟悉：1、指屈肌腱分区及临床要点2、指伸肌腱分区及临床要点了解：1、肌腱愈合途径2、指屈肌腱的解剖结构3、指伸肌腱的解剖结构55第二节、手部肌腱损伤指屈肌腱功能评定1、Litter法：主动屈曲患指，测量MP、PIP、DIP的总和，并进行比较。正常值：MP90°，PIP80～90°，DIP70～90°手指关节总ROM：220°56第二节、手部肌腱损伤2、手指总主动活动范围测量法(totalactivemotionTAM）将MP、PIP、DIP主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和即为TAM。TAM=（MPf+PIPf+DIPf）-（MPe+PIPe+DIPe）57评价标准优:屈伸活动正常TAM＞220°良:功能为健指的75%以上,TAM200~220°中:功能为健指的50%~75%,TAM180~200°差:功能为健指的50%以下,TAM﹤180°极差：结果不如以前58术后康复治疗（1）药物治疗：一般在术后1周内继续使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口愈合。（2）物理治疗：消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连的形成。（3）康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复。（4）支具应用：指屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧保护支具。在屈位固定MP和腕关节使屈肌腱松驰，PIP和