左室射血分数保留的心力衰竭

1左室射血分数保留的心衰一个被低估的问题广州南方医院吴平生2心衰定义的变迁3心衰定义为:心室充盈压升高，或静息或运动时，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定义4心功能不全通常源于心肌功能不全或功能丧失以左心室扩大或肥厚为特征导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状心衰的定义5左室射血分数保留的心衰–术语文献中描述各不相同:左心室射血分数保持的心衰(preservedleftventricularejectionfraction,HF-PLVEF)1射血分数正常性心衰(NormalEjectionFraction,HFNEF)2收缩功能尚存的心衰(PreservedSystolicFunction,HF-PSF)1舒张性心衰21.HFSA,JCardFail.2006;12:1;2.OhJKetal.JAmCollCard.2006;47:500-506;6左室射血分数正常的心力衰竭HeartFailurewithNormalleftventricularEjectionFractionHFNEF2007年,欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识射血分数保留的心力衰竭HeartFailurewithpreservedejectionfractionHF-PEFESCGuidelineofHeartFailure20087左室射血分数保留的心衰概念HFNEF常常是指舒张性心衰(diastolicheartfailure,DHF)由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起HFNEF不完全是DHF；它同样可见于收缩性心衰(SHF),其与症状的相关性超过LVEF虽然左室整体收缩功能保留,但HFNEF病人存在心肌组织多普勒(TD)速度降低。TD速度较LVEF更为敏感在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下,对于心衰不伴有LVEF降低者最好称为HFNEF或HF-PEF,而不称为DHF8心衰的患病率66-10375-8670-847550402555-9578–7675–606865年龄段平均年龄美国(CHS)芬兰(Helsinki)英国(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.2.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)0123456789109HF-PSF患病率的长期趋势1.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.10住院率与生存率11心衰患者再住院率1.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.再住院率(%)Philbin等Malki等Smith等Dauterman等HF-PSF44264658SHF4233465812HF-PSF患者的生存率BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.13参数SHFHF-PSF病史•冠心病•高血压•糖尿病•瓣膜性心脏病•阵发性呼吸困难+++++++++++++++++++++—+++体格检查•心界扩大•心音低钝•S3奔马律•S4奔马律•高血压•瓣膜返流•啰音•水肿•颈静脉充盈+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++胸部X线(X-ray)•心脏扩大•肺淤血+++++++++++++++++++++收缩性HF(SHF)与HF-PSF:症状和体征GivertzMMetal.In:BraunwaldE,ZipesDP,LibbyP,eds.HeartDisease,ATextbookof心血管Medicine.7thedition.Philadelphia,Pa:WBSaunders.2001;534-561.14收缩功能下降与收缩功能尚存的心衰比较EF下降的HFEF正常的HF(收缩功能尚存)病因心梗;特发性扩张型心肌病高血压±糖尿病;房颤,一过性缺血临床进展持续性HF通常间断性HF左心室重构(左心室容积增加)+++0左心室肥厚+/-+++失同步常见可能相对少见二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常舒张早期二尖瓣环峰值显著下降+++轻度下降+左房压力升高升高左房容积升高升高SandersonJE.Heart2007;93:155-158.15左心室舒张和收缩功能不全的机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构调节剂:血管紧张素II,醛固酮,儿茶酚胺,细胞因子AdaptedfromZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.17有高血压病史的HF-PSF患者比例报道时，大多数HF-PSF患者有高血压大多数既往或目前有LVH1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低18左室射血分数保留的心衰诊断标准需满足以下三个条件:1)心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状,缺乏体征和液体负荷,故症状可作为存在HFNEF的临床证据。2)正常或轻度异常的LV收缩功能：LVEF＞50%(＞45%ESC2008)LV不大；舒张末容积指数LVEDVI＜97mL/m23)舒张性LV功能不全的证据19有创性评价舒张性LV功能不全的指标是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压(LVend-diastolicpressure)＞16mmHg或平均肺毛细血管楔压(meanpulmonarycapillarywedgepressure)＞12mmHg20无创评价舒张性LV功能不全指标心肌组织Doppler(TD)评估LV舒张功能不全:测量左室基底部(二尖瓣环)的长轴心肌缩短速度或长轴速度E/E”比值＞15是LV舒张功能不全的诊断根据如E/E’＜8则可除外HFNEF的诊断E/E’比值介于8-15提示有LV舒张功能不全,但不能作出肯定诊断,应结合其他无创指标21血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值和TD联合应用22左室肌重指数LVmassindex＞122g/m2(女性)＞149g/m2(男性)对HFNEF具有充分的诊断价值左房容积指数(LAvolumeindex)左房容积指数＞40mL/m2则足以证明有LV舒张功能不全相反,如左房容积指数＜29mL/m2是排除HFNEF的必须条件心电图证明的房颤23BNP和NT-proBNP水平增加常见于心衰NT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加,女性较男性高BNP和NT-proBNP水平可受一些并发症的影响,如败血症、肝衰或肾衰当肾小球滤过率低于60ml/min时,BNP水平升高独立于LV充盈压BNP和NT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀,当右房膨胀时,如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时，也会升高24血浆BNP或NT-proBNP:如BNP＞200pg/mL或NT-proBNP＞220pg/mL,同时要有以下证据:TD(E/E’ratio);E/AratioandDTcombinedLVmassindexorLAvolumeindexECG确定的AF如BNP＞400pg/mL或NT-proBNP＞2000pg/mL可能HF25排除HFNEF的条件:(1)如病人诉呼吸困难,不伴体液负荷,BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜120pg/mL,可除外任何形式的心衰。(2)如LVEF＞50%、LVEDVI＜76mL/M2、无AF、无心房扩张、无LVH,无高的TDE/E’,HFNEF的诊断可除外26如何诊断左室射血分数保留的心衰:ESC共识HF的症状或体征LVEF50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)97ml/m²左心室舒张、充盈、舒张期膨胀和僵硬度异常肺动脉楔压12mmHg或左心室舒张末压16mmHg组织多普勒NTproBNP220pg/mlBNP200pg/mlE/E’1515E/E’8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP220pg/mlorBNP200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’8FromPaulusEurHeartJ.200727左室射血分数保留的心衰治疗指南28Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.ESC关于HF-PSF治疗指南目前无任何药物获正式批准的治疗适应症ESC治疗指南:“…由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者，相关资料有限(证据水平C)，因此主要还是推测性”29ESC关于HF-PSF治疗建议药物种类ESC临床建议ACE抑制剂改善心脏舒张和扩张性利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量和心输出量)β阻滞剂减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道阻滞剂减慢心率、延长舒张期ARB高剂量可降低住院率Swedbergetal.EurHeartJ.2005:26;1115-1140.30降压药物预防HF-PSF的作用31LVH和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）RAAS在调节LVH方面发挥重要作用血管紧张素II(AngII)参与LVH的强有力证据AngII和LVH的相关性不依赖于血压AngII的致心肌肥厚效应已有详细描述AngII诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNAAngII水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关1.SchmiederREetal.JHumHypertens.2000;14:597-604;2.SchlaichMPetal.ClinNep危险比ol.1998;49:153-159;3.SchmiederREetal.AmJMed.1988;84:S136-S139.32原发性高血压LVH逆转的随机、对照研究荟萃分析-16-14-12-10-8-6-4-20利尿剂Β阻滞剂钙拮抗剂ACEIARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重量下降(%)80个随机对照研究，4,113例患者KlingbeilAUetal.AmJMed.2003;115:41-46.33左室射血分数保留的心衰研究CHARM34左室射血分数保留的心衰研究Year1:HR0.69(0.47,1.01),p=0.055Year2:HR0.92(0.70,1.21),p=0.5451Y:46vs65events2Y:107vs100HR0.95(0.86-1.06),p=0.60I-PRESERVEPEP-CHF发生死亡及住院患者发生心衰的时间35结论左室射血分数保留的心衰患者的年龄较大，女性比例高相比EF降低的HF患者，EF尚存的患者高血压和房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低年死亡率相对较低因任何原因再住院率与左心室收缩功能不全患者相似