肝性脑病病人的护理-王艳波

肝性脑病hepaticencephalopathy教学目标识记：肝性脑病的定义理解：肝性脑病的发病机制；肝性脑病临床表现应用：如何去除和避免肝性脑病的诱因严重肝病代谢紊乱主要临床表现意识障碍行为失常昏迷中枢神经系统功能失调定义门体分流性脑病：脑病的发生是由于门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致。轻微(亚临床或隐性)肝性脑病：无明显临床表现和生化异常，仅能用精细智力试验和(或)电生理检测才能作出诊断的肝性脑病定义病因及发病机制病因病因及发病机制诱因上消化道出血摄入过高的蛋白质饮食催眠镇静药麻醉药便秘感染低血糖、尿毒症外科手术观点:肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形成的侧枝分流。肠道毒性代谢产物未被肝脏解毒和清除，经侧枝循环进入体循环，透过血脑屏障到脑部，引起大脑功能紊乱。发病机制氨中毒学说GABA/BZ学说假性神经递质学说色氨酸相关学说锰的毒性氨的产生外源性因素：食物内源性因素：肠道积血肾前性与肾性氮质血症氨的清除肝脑肾合成谷氨酸和谷氨酰氨肝脏尿素合成（鸟氨酸循环）肺部少量呼出游离的NH3有毒性，能透过血脑屏障；NH4+相对无毒，不能透过血脑屏障，当pH6时，弥散入血；当pH6，则以NH4+形式从血液至肠腔，随粪便排出。肾脏排出（尿素及NH4+的形式）氨中毒学说肝性脑病时血氨增高的原因：生成过多和代谢清除减少：如摄入过多含氮食物或药物或上血后停留肠内的血液分解为氨；肾前与肾性氮质血症：血中大量尿素弥散至肠腔转变为氨肝衰竭时肝合成尿素的能力减退，门体分流存在时肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。氨中毒学说氨中毒学说干扰脑的能量代谢去毒可消耗大量辅酶，ATP谷氨酸，产生谷氨酰胺谷氨酰胺脑水肿谷氨酸缺少大脑抑制氨本身具有神经毒性对中枢神经系统的毒性假神经学说兴奋性神经递质抑制性神经递质假神经递质正常神经递质意识障碍昏迷大脑皮质抑制取代假神经学说兴奋性神经递质多巴胺去甲肾上腺素乙酰胆碱谷氨酸门冬氨酸抑制性神经递质5－羟色胺Γ－氨基丁酸假神经递质酪氨酸苯丙氨酸Β－多巴胺苯乙醇胺GABA/BZ复合体学说门体分流或肝衰竭GABA绕过肝脏进入体循环血脑屏障通透性↑GABA巴比妥类苯二氮卓类GABA↑GABA受体↑GABA/BZ复合体色氨酸色氨酸游离色氨酸白蛋白5－羟色胺5羟吲哚乙酸正常肝病不能透过血脑屏障透过血脑屏障抑制性神经递质锰的毒性肝胆道分泌肠道排出体外直接进入体循环在大脑中积聚正常肝病临床表现意识障碍程度神经系统表现脑电图改变一期(前驱期)♫轻度性格改变和行为失常欣快激动或淡漠少言衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢♫可有扑翼样震颤，♫脑电图多数正常♫此期历时数日或数周，有时症状，不明显易被忽视。二期(昏迷前期)：☆意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主☆有明显的神经系统体征如腱反射亢进，踝痉挛、Babinski征阳性等☆有扑翼样震颤☆存在脑电图异常，病人可出现不随意运动及运动失调。三期(昏睡期)：以昏睡和精神错乱为主，神经系统体征持续或加重，肌张力增加，锥体束征常呈阳性，扑翼样震颤仍可引出脑电图有异常波形四期(昏迷期：浅昏迷和深昏迷)：神志完全丧失，不能唤醒，可表现浅昏迷或深昏迷由于病人不能合作，扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常实验室及其他检查血氨脑电图检查心理智能测验影像学检查诊断要点严重肝病和(或)广泛门体静脉侧支循环精神紊乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型脑电图改变治疗要点1．减少肠内毒物的生成和吸收①饮食：昏迷时严禁蛋白质摄人神清后可逐渐增加②灌肠或导泻，清除肠内积食积血或其他含氮物质③抑制肠道细菌的生长处理要点2．促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢紊乱①使用降氨药物②应用GABA／BZ复合受体拮抗药③减少或拮抗假神经递质④人工肝处理要点3、对症治疗①纠正水电解质酸碱平衡失调②保护脑细胞功能③保持呼吸道通畅④防治脑水肿、出血与休克处理要点4、其他治疗①减少门体分流②肝移植③肝细胞移植意识障碍与血氨增高、干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。护理要点1、病情观察2、加强临床护理3、去除和避免诱发因素4、减少蛋白的摄入5、用药护理6、昏迷病人的护理1、严密观察判断意识障碍的程度。2、加强对病人血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔的监测并作记录。3、定期抽血复查肝、肾功能、电解质病情观察1、提供情感支持：尽量安排专人护理2、烦躁的病人，注意安全保护3、安慰病人，尊重病人的人格临床护理①避免应用镇静安眠药、麻醉药等②防止大量输液③避免快速利尿和大量放腹水④防止感染⑤保持大便通畅⑥上消化道出血出血停止后也应灌肠和导泻⑦禁食或限食者，避免发生低血糖去除避免诱发因素饮食护理1、开始发病数天：禁食蛋白质，每天供给足够的热量和维生素2、昏迷病人：以鼻饲25%葡萄糖供给热量3、病人神志清楚后：逐步增加蛋白质摄入开始20克/天，以后每3~5天增加10克，但短期内不能超过40~50克每天，以植物蛋白为好。4、蛋白选择：以植物蛋白为主5、脂肪摄入：尽量少用6、维生素B6：不宜用用药护理1、服用新霉素时注意什么？2、应用谷氨酸钠或谷氨酸钾时注意什么？3、应用精氨酸时注意什么？4、应用乳果糖灌肠时会有哪些副作用？5、大量输注葡萄糖时警惕什么？①病人仰卧，头略偏向一侧防舌后坠阻塞呼吸道②保持呼吸道通畅，保证氧气供给。③做好口腔、眼的护理。④尿潴留病人给予留置导管导尿，并详细记录尿量、色、气味。⑤给病人做肢体被动运动，防止静脉血栓形成及肌肉萎缩。昏迷病人的护理2．照顾者角色紧张与病人意识障碍、照顾者缺乏知识及经济负担有关。评估照顾者角色和应对能力提供社会支持协助照顾者制定照顾计划4、知识缺乏缺乏预防肝性脑病的有关知识2．活动无耐力与肝功能减退，营养摄入不足有关。1、营养失调：低于机体需要量与肝功能这减退、消化吸收障碍及控制蛋白摄入有关其他护理诊断与问题3．有感染的危险与长期卧床、营养失调、抵抗力低下有关。健康指导疾病预防知识的指导用药指导家庭指导预后诱因明确且易消除者预后好门体分流术后或进食高蛋白而引起者预后好有腹水、黄疸、出血倾向者预后差暴发性肝衰竭所致肝性脑病预后差肝性脑病是严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，又称为肝性昏迷。肝炎后肝硬化是肝性脑病最常见的病因。门体分流性脑病常有明显的诱因。病生理基础为肝细胞功能衰竭和门-腔静脉间有手术造成或自然形成的侧支循环。发病机制中氨中毒学说最为著名。临床表现根据意识障碍+神经系统表现+脑电图可分四期。无特效治疗，常采用综合治疗措施。护理上注意如何去除和避免诱发因素及饮食调节。对照顾者提供社会支持，做好病人的健康指导工作。小结1、上消化道出血并肝昏迷，下列哪项最适用于清除肠内积血，减少血氨形成A．弱碱性液灌肠B．弱酸性液灌肠C．中性液灌肠D．肥皂水灌肠E．50﹪MgSO4导泻2、肝昏迷患者治疗后神智恢复可给予蛋白质饮食，最适宜的选择是A．动物蛋白B．蔬菜，水果C．碳水化合物D．植物蛋白E．蛋白质40克以上/天男性，50岁，腹胀乏力，伴纳差3年，体查：巩膜轻度黄染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹软，肝肋下未扪及，脾肋下5，腹水征阳性。该患者因服用速尿2天后出现睡眠时间倒错，言语不清，不能完成简单计算。1该患者最可能的诊断是什么？2该患者的并发症已属于哪一期，最可能的诱因是什么？病例分析题1、何谓肝性脑病？2、关于肝性脑病的发病机制，最著名的学说是什么？3、如何避免肝性脑病的诱因？4、简述肝性脑病不同时期的临床表现。5、简述肝性脑病患者的护理要点思考题