白血病-精品医学课件

单击此处添课程名白血病单击此处添课程名•造血干组细胞的恶性克隆性疾病•白血病细胞自我增殖失控、分化障碍、凋亡受阻•停滞在细胞发育不同阶段•白血病细胞大量增生累积•正常造血受抑、浸润其他器官组织定义单击此处添课程名我国贫血的标准（海平面地区）白血病细胞分化成熟阶段和自然病程急性白血病(acuteleukemia，AL)慢性白血病(chronicleukemia，CL)累及的系列累及的系列髓系淋巴细胞系髓系淋巴细胞系急性髓系白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性髓系白血病（CML）慢性淋巴细胞白血病（CLL）白血病的分类单击此处添课程名•发病率：3-4/10万，男:女=1.81:1•死亡率：白血病居第6位(男)和第7位(女),35岁则占第1位•AL:CL=5.5:1。AMLALLCMLCLL•成人AML最多见,儿童ALL多见•CML随年龄增长而增加，CLL在50岁以后发病增加发病情况单击此处添课程名生物因素：病毒、免疫功能异常（人类T淋巴细胞病毒I型—成人T细胞白血病/淋巴瘤）物理因素：电离辐射与剂量有关化学因素：苯、乙双吗啉、烷化剂、氯霉素多为AML遗传因素：家族性白血病0.7%、单卵孪生子发病率高于双卵、某些遗传病白血病发病率高于正常人其他血液病：MDS、MM、淋巴瘤、PNH等白血病的易感因素单击此处添课程名急性白血病（acuteLuekemia，AL）单击此处添课程名MmorphologyIimmunologyCcytogeneticsMmolecularbiology急性白血病MICM分型单击此处添课程名FAB分类AML：M0-M7M0:急性髓细胞白血病微分化型M1:急性粒细胞白血病未分化型M2:急性粒细胞白血病部分分化型M3:急性早幼粒细胞白血病M4:急性粒-单核细胞白血病M5:急性单核细胞白血病M6:急性红白血病M7:急性巨核细胞白血病单击此处添课程名急性髓系白血病形态学分类(AML的FAB分型)(M:morphology)M0急性髓细胞白血病微分化型BM原始细胞〉30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，光镜下髓过氧化物酶及苏丹黑B阳性细胞3%,电镜下CD33,CD13髓系抗原呈阳性，淋系抗原呈阴性，血小板抗原呈阴性。M1急性髓细胞白血病未分化型BM原粒细胞在NEC中≥90%，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段不见或罕见M2急性髓细胞白血病部分分化型BM中原粒细胞为30%～＜90%(NEC)，单核细胞＜20%，早幼粒细胞以下阶段＞10%M3急性早幼粒细胞白血病M3a(粗颗粒型)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，＞30%（NEC）；其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒M3v(细颗粒型)单击此处添课程名急性髓系白血病形态学分类(AML的FAB分型)(M:morphology)M4急性粒单核细胞白血病M4a原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞≥20%(NEC)M4b原、幼椎单核细胞增生为主，原始和早幼粒细＞20%M4c原始细胞既具粒细胞系，又具单核细胞系形态特征者＞30%M4Eo嗜酸性粒细胞〉=5%（NEC）CBFβ-MYH11M5急性单核细胞白血病M5a(未分化型)骨髓中原始和幼稚单核细胞（NEC）＞30%，原始单核细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥80%(NEC)M5b(分化型)骨髓中原始和幼稚单核细胞（NEC）＞30%，原单核细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）＜80%M6红白血病骨髓中幼红细胞＞50%，且带有形态学异常。NEC中原粒细胞（或原始+幼稚单核细胞)Ⅰ型+Ⅱ型＞30%；若血片中原粒细胞或原单核细胞＞5%，骨髓NEC中原粒细胞或原始+幼稚单核细胞＞20%M7急性巨核细胞白血病外周血中有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原巨核细胞≥30%；原巨核细胞有电镜或单克隆抗体证实；骨髓细胞少，往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多，网状纤维增加单击此处添课程名L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞(直径≤12μm)为主；核圆形，偶有凹陷与折叠，染色质较粗，结构较一致，核仁少而小，不清楚；胞质量少，轻中度嗜碱。过氧化物酶或苏丹黑阳性的原始细跑一般不超过3%L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞(直径＞12μm)为主；核形不规则，凹陷和折叠可见。染色质较疏松，结构较不一致，核仁较淸楚，一个或多个；胞质量常较多，轻中度嗜碱，有些细胞深染L3似Burkitt型，原料始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主；核形较规则，染色质呈均匀细点状，核仁明显，—个或多个，呈小泡状；胞质量较多，深蓝色，空泡常明显，呈蜂窝状注：①NEC指非红系细胞计数；②原粒细胞Ⅰ型指典型原粒细胞，胞质中无颗粒，Ⅱ型指有原粒细胞特征，胞质量少，有少量细小颗粒，原单核细胞Ⅰ型、Ⅱ型标准与原粒细胞类似急性淋巴细胞白血病形态学分类(ALL的FAB分型)(M:morphology)单击此处添课程名临床表现1.正常骨髓造血功能受抑制表现贫血半数发热白血病本身可发热，但高热多提示感染。出血皮肤瘀点、瘀斑，鼻衄，牙龈出血，月经过多颅内出血：最主要的并发症，首要死因。DIC：以M3常见。单击此处添课程名临床表现2.白血病细胞增殖浸润的表现淋巴结、肝脾大纵膈淋巴结肿大—T-ALL骨骼和关节胸骨下段压痛常见，关节骨骼疼痛骨髓坏死眼部AML可在眼眶处形成绿色瘤，致突眼、复视、失明口腔和皮肤M4、5—牙龈肿胀、增生，皮肤灰蓝色斑丘疹中枢神经系统最常见的髓外浸润部位，CNSL（中枢神经系统白血病）ALL易发生睾丸白血病复发单侧无痛性肿大单击此处添课程名实验室检查（一）血象白细胞多数患者增多，血片可见原始和幼稚细胞100×109/L高白细胞性白血病10×109/L白细胞增多性白血病1.0×109/L白细胞不增多性白血病不同程度的正细胞性贫血血小板减低单击此处添课程名单击此处添课程名实验室检查（二）骨髓象主要依据、必做检查•FAB分型：原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）30%。•WHO分型：原始细胞≥骨髓有核细胞（ANC）20%；原始细胞比例20%伴有t（15；17）、t（8；21）或inv（16）/t（16；16）。•骨髓增生多呈活跃到极度活跃，少数增生低下称为低增生性急性白血病单击此处添课程名（三）常见AL的细胞化学鉴别协助形态学鉴别各类白血病急淋急粒急单MPO（-）差:（-）~（+）好:（+）~（+++）（-）~（+）PAS（+）成块或粗颗粒（-）~（+）弥漫淡红或细颗粒状（-）~（+）弥漫淡红或细颗粒状NSE（-）（-）~（+）,NaF抑制50%（+）,NaF抑制50%实验室检查单击此处添课程名实验室检查（四）免疫学检查免疫分型各种白细胞表面有不同的分化抗原（CD），且不同类型的白细胞及不同分化阶段的白细胞CD不同。•各种白血病细胞表面也有CD。•用于形态学不易区分的白血病如：ANLL和ALLT-ALL和B-ALLALL进一步区分若干亚型单击此处添课程名分值B系T系髓系2CyCD79aCyCD22CyIgMCD3TCRα/βTCRγ/δCyMPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5TdTCD24TdTCD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫学积分系统单击此处添课程名单击此处添课程名实验室检查（五）细胞遗传学•很多白血病细胞存在染色体异常，且某些异常染色体固定出现在某些白血病•发现典型染色体异常，可帮助判别白血病类型•指导白血病的治疗、预后•疗效判定单击此处添课程名单击此处添课程名单击此处添课程名预后细胞遗传学特征良好t(15;17),inv(16)(p13;q22)/t(16;16),t(8;21)(q22;q22)不伴del(9q）中等单纯+8，正常核型，单纯t(9;11)不良5/del(5q)，-7/del(7q)，20q,21q,del(9q)，inv(3q)，11q23,t(9;22)(q34;q11)，t(6;9)，17q，3个以上的复合异常未知小于3个的其他染色体异常(五)AML按细胞遗传学特征的预后分组（C：cytogenetics）单击此处添课程名分子异常发生率（%)复发生存率P53突变4.5-短BCL2和WT1高表达36高短MLL-PTD8高无意义EVI-1高表达10高短CEBP-α突变4.3~11低长C-kit突变31*高短BAALC高表达65无意义短Flt3-ITD20~25高短AML分子异常对预后的影响注：*t(8；21）和ivn(16)患者中的发生率单击此处添课程名细胞遗传特征融合基因FAB形态t(8;21)(q22;22)AML1-ETOM2t（15；17）（q22；21）PML-RARαM3Inv(16)(p13q22/t(16;16)CBFβ-MYH11M4Eot/del(11q23)MLLM5,M4t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLM1(M2)AML的MICM分型单击此处添课程名免疫分型遗传特征FAB形态Pro-TALLt/del(9p)L1,L2T-ALLt11;14);TCRδ-LMO1/2L1,L2t(1;14);TCRδ-TAL1t(7;11)TCRβ-LMO2t(7;19)(q34;p13);TCRβ-LYL1t(10;14);TCRδ-HOX11t(8;14);TCRα-Myct(7;10);TCRβ-HOX11t(1;7);TCRβ-LCK6q-T系ALL的MICM分型单击此处添课程名免疫分型遗传特征FAB形态Pro-BALLt(4;11);MLL-AF4t(11;19);MLL-ENLt(9;22);BCR-ABLT(17;19);E2A-HLFL1,L2Common-BALLt(5;14);IL3-IgHL1,L2t(12;21);TEL-AML1t(9;22);BCR-ABL6q-亚二倍体t/del(12p)Pre-BALLt(1;19);E2A-PBX1t(9;22);BCR-ABLL1,L2BurkittALLt(8;14)(q24;q32);TgH-Myct(8;22)(q24;q11);Iqk-MycT(2;8)(p12;q24);Igk-Myc6q-L3B系ALL的MICM分型单击此处添课程名基因改变染色体定位预后意义FLT3-ITD13q12OS缩短；DFS缩短NPM1突变5q35CR率提高；OS延长CEBPA突变19q13.1OS延长；DFS延长MLL-PTD*11q23OS缩短；EFS缩短CN-AML的分子生物学预后分组*11q23（MLL）易位的伴侣基因有80余种，除AML伴t（9；11）；AF9-MLL为中等预后外，其余预后较差。单击此处添课程名危险组细胞遗传学分子学异常预后良好组inv(16)；t(8；21)细胞遗传学正常伴孤立的NPM1突变t(16；16）中等预后组正常核型，单纯+8t(8;21)、inv(16)患者伴c-KIT突变单纯t(9；11)其他非良好和不良的异常预后不良组复杂核型（≥3种异常）细胞遗传学正常伴FLT3-ITD突变-5，-7，5q-,7q-除t（9；11）外的11q23异常t(3；3)，t(6；9)，t(9；22）AML（非APL患者）的危险度分组单击此处添课程名实验室检查（六）血液生化改变血清尿酸增高，尤其化疗时。LDH增高凝血异常CSF:压力增高细胞数增多蛋白质增多糖定量减少涂片中找到白血病细胞单击此处添课程名•临床表现•血象•骨髓象•细胞化学染色，免疫学和细胞遗传学检查诊断单击此处添课程名骨髓增生异常综合征某些感染引起的白细胞异常巨幼细胞性贫血急性粒细胞缺乏症恢复期鉴别诊断单击此处添课程名1.紧急处理高白细胞淤滞症白细胞200×109/L——白细胞淤滞白细胞100×109/L①血细胞分离机单采M3不推荐②化疗前预处理ALL地塞米松10mg/m2；AML羟基脲1.5-2.5g/q6h约36h③联合化疗④水化高尿酸、酸中毒、电解质紊乱、凝血异常等一般治疗单击此处添课程名2.防治感染•住隔离病房或层流病房•用G-CSF/GM-CSF以缩短粒细胞缺乏期，用于