牙周病分类、流行病学、病因学

牙周病的分类ClassificationofDiseasesofthePeriodontium不同的分类1,Gottlieb(1928)2,Orban(1949)3,Page&Schroeder(1982)4,Grant,Stern,&Listgarten(1988)5,Suzuki(1988)6,世界临床牙周病学专题讨论会(1989)7,Genco(1990)8,Ranney(1993)9,欧洲牙周病学研讨会(1993)牙周病的最新分类：美国牙周病协会（AmericanAcademyofPeriodontology,AAP）1999年世界牙周病学大会上提出了新的牙周病分类标准。AAP于2001年1月制定分类参照标准。1，牙龈病gingivaldisease：A，菌斑性牙龈病(dentalplaque-inducedgingivaldisease)；B，非菌斑性牙龈病(non-dentalplaque-inducedgingivaldisease二．慢性牙周病ChronicPeriodontitis1,局限性Localized;2，广泛性Generalized慢性牙周炎的一些临床表现和特点：●多见于成年人，但也可见于儿童和青少年；●破坏程度与局部因素相一致；●常见龈下牙石：●与多种细菌有关；●呈缓慢或中等速度进展，但可有快速进展期●可根据扩展范围和严重程度进一步分类；●可伴有局部相关因素(如牙相关因素或医源性因素)；●可受系统疾病影响和／或与之相关(如糖尿病、HIV感染)；●可受吸烟和情绪紧张的影响。进一步分类:可分为局限型和弥漫型。受累部位少于等于30％为局限型，大于30％的部位受累则为弥漫型。一般依据临床附着丧失(clinicalattachmentloss，CAL)量来划分严重程度：轻度=CAL1--2mm，中度=CAL3—4mm，重度=CAL5mm。区别于慢性牙周炎，其特点为除牙周病变外，没有其它临床病症快速的附着丧失和骨吸收微生物沉积的量与牙周组织破坏程度不成比例家族聚集性常见但不一定都有的特点：伴放线放线杆菌升高吞噬细胞功能异常高反应性巨噬细胞表现型，包括PGE2和IL-1B水平升高附着丧失和骨破坏过程有明显的间歇性三，侵袭性牙周炎AggressivePeriodontitis1,局限性Localized;2，广泛性GeneralizedA，局限型：除以上共同特点之外，还有：青春期前后发病局限于第一磨牙和切牙，至少两颗恒牙有邻面附着丧失，其中一颗是第一磨牙，非第一磨牙和切牙的其它牙不超过两颗。B，弥漫型：除以上共同特点之外，还有：通常发生在30岁以下的人弥漫的邻面附着丧失，除第一磨牙和切牙外，至少累及至少3颗非第一磨牙和切牙的恒牙。附着丧失和牙槽骨破坏呈明显的发作性进展对致病菌的血浆抗体反应弱四,反映全身疾病的牙周炎periodontitisasamanifestationofsystemicdiseases血液病，遗传疾病（家族性周期性白细胞缺乏，DOWN综合征，白细胞粘复不良综合征，掌跖角化牙周破坏综合征，Chdiak-Higashi综合征，糖原累积症，婴幼儿遗传性粒细胞缺乏症Cogen综合症，Ehlers-Danlos综合症，低磷酸血酶症，等）1、坏死性溃疡性牙龈炎necrotizingulcerativegingivitis：此种感染以牙龈坏死为特点，表现为龈乳头破坏，并伴有牙龈出血、疼痛。2、坏死性溃疡性牙周炎Necrotizingulcerativeperiodontitis：此种感染的特点为牙龈组织、牙周膜和牙槽骨的坏死。常见于患有系统性疾病的人。五，坏死性牙周病NecrotizingPeriodontalDiseases六.牙周脓肿AbscessesofthePeriodontium1,牙龈脓肿；2，牙周脓肿；3，冠周脓肿此组病损的定义：牙龈脓肿Gingivalabscess：累及游离龈或龈乳头的局限性化脓性感染。牙周脓肿Periodontalabscess：发生在牙周袋邻近组织的局限性化脓性感染，可导致牙周膜和牙槽骨的破坏。冠周脓肿Pericoronalabscess：发生在不全萌出的牙冠周围组织内的局限性化脓性感染。七，牙周-牙髓病损Periodontic-EdodonticLesions牙周牙髓联合病损CombinedPeriodontaI-EndodonticLesion七，发育或获得性异常状况DevelopmentalofAcquireddeformitiesandConditions1,促进菌斑性龈病/牙周炎的局部与牙相关因素解剖因素不良修复体或矫治器等2,膜龈异常和状况龈退缩附着龈不足前庭沟过浅系带异常牙龈过多4,无牙区膜龈异常牙槽嵴等3,咬合创伤OcclusalTrauma原发性Primary继发性Secondary1989年和1999年牙周病分类的不同成人牙周炎快速进展性牙周炎坏死性溃疡性牙周疾病青春前期牙周炎伴有全身疾病的牙周炎青少年牙周炎坏死性溃疡性牙周炎坏死性溃疡性牙龈炎顽固性牙周炎(取消)慢性牙周炎侵袭性牙周炎反映全身疾病的牙周炎多数疾病可直接对应少部分疾病可能另有归类牙周微生物学MicrobioligyofPeriodontalDiseases一、牙周生态系PeriodontalEcosystem牙周正常菌群之间以及它们与宿主牙周组织之间的相互作用称为牙周生态系牙周生态系的划分TheDivisionofPeriodontalEcosystemRATCLIFF根据临床和组织学特点,将牙周袋病损分为:釉质区牙暴露的病变牙骨质区,上皮附着区侧结缔组织区牙牙龈上皮区周牙龈结缔组织区侧骨缺损区意义用于分析牙周袋的生态系。不同部位其菌群组成和修复潜能不同。研究牙周菌群时必须在同一层次上方有意义相互有利的共生（Symbiosis)负性关系竞争(Competition)拮抗作用(Antagonism）口腔微生物菌群与宿主之间的动态平衡口腔固有菌群与宿主动态平衡的重要性•作为生物屏障，抑制外源性微生物•维持口腔或全身微生物的生态平衡•刺激宿主免疫系统•营养功能牙周生态系影响因素InflunceFactorsofPeriodontalEcosystem牙周组织的解剖结构与理化性质宿主的健康状况牙周环境的特性营养源氧化还原电势pH，温度湿度，渗透压，等温度唾液及龈沟液的作用微生物的相互作用新概念：是一种细菌性生物膜，为基质所包裹的相互粘附、或粘附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉.微生物生态群体形成及适应过程对外界的防御作用二、牙周病的始动因子－－－牙菌斑生物膜AcquiredpellicleAdhesionandcoaggregationPlaquematuration菌斑成熟12h可染色9d复杂生态群体10-30d成熟高峰获得性薄膜1-2h,1-20UM细菌粘附和共聚细菌与宿主的高度选择性牙菌斑生物膜的形成FormationofDentalPlaqueBiofilm菌斑形成1天，基质和细菌团形成，细菌与牙面垂直箭头：细菌克隆菌斑结构基质包绕细菌克隆（细菌团），与牙面垂直。菌斑作为牙周病始动因子的证据1,实验性龈炎:停止保持口腔卫生,菌斑聚集，形成龈炎。2,流行病学调查:菌斑与牙周病的关系3,机械去除菌斑或抗菌治疗效果4,动物实验研究:无菌动物5,宿主免疫反应:特异性抗体增高龈上菌斑G+和兼性菌为主，以龈缘为界，龈上菌斑与龋病，龈上结石，龈炎有关。表面常见G+性菌围绕丝状菌形成玉米状或谷穗状菌牙菌斑生物膜的分类ClassificationofDentalPlaqueBiofilmSupragingivalplaque龈下菌斑ToothattachedplaqueUnattachedplaqueEpithelialassociatedplaqueBacteriawithinconnectivetissueBacteriaonbonesurface龈下菌斑龈下附着菌斑(AＰ)兼性和厌氧，与龈上菌斑相似，与龈下结石，根面龋，根面吸收，牙周炎有关。牙骨质（Ｃ）龈下非附着菌班：Unattachedsubgingivalplaque主要以G阴性厌氧菌和能动菌为主（Aa,Pg,Fu），位于附着前沿菌斑表面，疏松，毒力强，在牙周炎快速进展时，非附着菌斑明显增多，与牙槽骨的快速破坏有关，是牙周炎的进展(advancingfront)的重要原因Cocciandfilamentassociatedwithsurfaceofpocketepitheliumincaseofmarginalgingivitis龈炎时袋内与球菌与细丝Showingshortrodsonepithelialsurface牙周袋壁上的短棒状细菌与上皮有关的菌斑：G+和-都有菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘G+需氧和兼性菌龋病、龈炎龈上牙石附着性暴露在牙周袋G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收龈下菌斑内的根面牙骨质牙周炎龈下结石非附着性龈沟上皮结合G-厌氧菌和能动菌牙周炎牙槽骨龈下菌斑上皮袋内上皮快速破坏各种菌斑的主要特性牙菌斑生物膜生态学EcologyofDentalPlaqueBiofilm牙菌斑生态系：牙菌斑内细菌之间以及与宿主之间的相互作用龈上菌斑：受口腔环境因素影响较大，厚，易沉积，细菌栅栏状排列龈下菌斑：受解剖空间限制，具有保护性，薄，不易清除，龈沟液的防御和营养双重作用，易于厌氧菌生长细菌的相互共聚与粘附：细菌间存在相互依赖的生态环境，某些细菌生存常需要另一细菌的存在牙周病有关的致病菌证据充分的致病菌中等证据的致病菌伴放线放线杆菌（Ａａ）牙龈卟啉单胞菌（Ｐｇ）福赛氏类杆菌（Ｂｆ）（Ｔｆ）直肠弯曲菌，缠结优杆菌，具核梭杆菌，中间普氏菌，变黑普氏菌，微小消化链球菌，中间链球菌，齿垢密螺旋体重要的牙周致病菌ImportantPeriodontalPathogens伴放线放线杆菌ＡａＧ－，厌氧和微需氧，分a-e５个血清型(serotype)，国人c型为主Aa是局限性侵袭性牙周炎的重要致病菌Aa菌毛结构易附着荚膜抵抗吞噬和消化膜泡LPS，白细胞毒素，骨吸收因子等Aa的致病性和临床意义:Aa的致病性和临床意义:Aa的致病性白细胞毒素内毒素骨吸收因子白细胞死亡,释放溶酶体,牙周组织损伤降低宿主抵抗力骨吸收牙槽骨破坏成纤维细胞抑制因子胶原酶抑制胶原合成,降解胶原附着丧失牙周袋形成毒性因子致损机制临床结果唯一牙龈卟啉单胞菌PgG-,专性厌氧,是慢性牙周炎病变区和活动区主要致病菌Pg的致病性和临床意义:Pg附着和凝集的有关因子抵抗宿主先天性免疫系统Pg在口腔附着牙周病发生发展大量毒力因子牙周组织破坏福赛拟杆菌Ｂｆ（现称福塞坦菌Tf）G-,专性厌氧,生长缓慢,营养要求高,常在重度牙周炎的附着丧失处的龈下菌斑中检出，常与Pg等同时检出Tf的致病性和临床意义:Tf大量毒性产物酶类吲哚岩藻糖苷酶葡萄糖苷酶胰蛋白酶牙周病类型可疑致病菌种类慢性牙龈炎粘放线菌(Av)内氏放线菌(An)等妊娠期龈炎中间普氏菌(Pi)急性坏死性溃疡性龈炎具核梭杆菌(Fn)中间普氏菌(Pi)奋森密螺旋体(Tv)齿垢密螺旋体(Td)慢性牙周炎牙龈卟啉单胞菌(Pg)福赛拟杆菌(Bf)现改为福赛坦菌(Tf)中间普氏菌(Pi)等局限性侵袭性牙周炎伴放线放线杆菌(Aa)非特异和特异性菌斑学说Non-specificandspecificPlaqueHypothesis(一)非特异学说：细菌的量是原因，流调显示：菌斑牙石多的，牙周病重。但临床常见结石多不得牙周病的。(二)特异性学说MicrobialSpecificityofPeriodontalDiseases(见下面图表)：口腔菌群中存在特异性致病菌。不同的牙周病致病菌不同，图表。如局限性青少年牙周炎---拌放线放线杆菌；但仍无明确证据：健康部位可检出致病菌，没有单纯去除致病菌治愈牙周炎的证据等。(三)折中观点：某些是由特异性菌引起，有些是正常菌的菌群