第五章住院患儿护理及其家庭支持

第五章住院患儿护理及其家庭支持第一节儿童医疗机构的设置及护理管理儿童医疗机构的种类：综合医院中的儿科、妇幼保健院、专门的儿童医院一、儿科门诊(一)儿科门诊的设置与一般门诊设置相似，可根据规模缩减合并，但由于就诊对象的特殊性，部分场所的设置具有儿科的独特性。1、预诊处预诊目的：（1）及时检出传染病，进行隔离，防止交互感染。（2）协助家长选择就诊科别，区分病情的轻、重、缓、急，争取就诊和抢救时间。预诊用“一问二看三检查四分诊”的简单扼要评估方式，在较短时间内作出判断，如遇有急需抢救的危重患儿，立即送至抢救地点。2、候诊室要宽敞、明亮、空气流通，有足够的候诊椅，并设1—2张小床为患儿换尿布、包裹用。室内可挂一些防病和科学育儿的图片和实物模型，如婴儿辅食图解等。可设置儿童娱乐场地，以减轻儿童的陌生感和恐惧感。(二)护理管理1、保证就诊秩序有条不紊2、密切观察病情3、预防院内感染4、杜绝差错事故5、提供健康宣教二、儿科急诊（一）儿科急诊特点1、儿童起病急、来势凶，病情变化快，突发情况多，应及时发现，做好抢救准备。2、儿童疾病表现常不典型，易延误诊断危及生命，医护人员应仔细观察尽快明确诊断。3、儿童疾病的种类和特点有一定的季节性，应根据规律做好充分准备。（二）儿科急诊的设置与一般急诊类似。但应备有适合各年龄段儿童适用的医疗设备和物品（三）护理管理1、重视急诊五要素：人、医疗技术、药品仪器设备和时间。2、执行急诊岗位责任制度：3、建立并执行儿科常见急诊的抢救护理常规4、加强急诊文件管理：应有完整规范的病历资料。三、儿科病房分为普通病房和重症监护室。重症监护室又分为NICU、PICU和普通病房设置的监护室。（一）儿科病房设置1、普通病房设置与一般病房类似。具有儿科特色的设置有游戏室、游戏区。此外，病房的细节设置也应为患儿和家长考虑。如墙壁、配膳食设置、病床等。2、重症监护室（1）位置：与普通病房、产房、手术室邻近。（2）室内备有各种抢救和监护设备。（3）房间设置：监护病房、隔离病房、辅助用房。（二）护理管理1、环境管理病房环境应适合儿童心理、生理特点，可张贴或悬挂卡通画，以动物形象作为病房标记。（1）窗帘、被服：（2）室内温湿度：年龄室温相对湿度早产儿24-2655-65足月新生儿22-2455-65婴幼儿20-2255-65年长儿18-2050-60（3）灯光和音量2、生活管理：饮食、衣裤、活动与休息（根据患儿疾病种类和病情决定）3、安全管理：设施、设备、日常护理操作；紧急事件的应急预案等。4、感染管理：空气地面消毒、护理前后洗手、探视陪伴人员制度。洗手，严格执行医院的各项消毒隔离措施，作好监测统计，加强对患儿及家长的健康教育，提高其自我保护意识。第二节儿童健康评估的特点一、健康史的采集1．内容：一般情况、主诉、现病史、个人史（出生史、喂养史、生长发育史、生活史）、既往史、家族史、心理社会状况（1）一般情况：年龄：新生儿记录到天数，婴儿记录到月数，1岁以上小儿记录到几岁几个月。（2）个人史：①出生史:胎龄、第几胎第几产；母孕期情况及分娩方式；出生时体重、有无窒息、Apgar评分等。②喂养史:是否母乳喂养，人工喂养以何种乳品、配制、喂哺次数及量，添加辅食、断奶、大小便情况。③生长发育史:体格、骨骼生长；动作、语言及神经精神发育情况④生活史：生活环境、卫生习惯、睡眠、休息、排泄习惯，是否有特殊行为问题等。2、注意事项：（1）最常用方法：交谈、观察。交谈前应明确谈话的目的，安排适当的时间和地点。（2）认真听、重点问，态度和蔼，语言通俗易懂，避免暗示。（3）年长儿可自诉病情，但注意信息的真伪。（4）病情危重，边抢救边询问。二、身体评估（一）儿童体格检查原则环境舒适、态度和蔼、顺序灵活、技术熟练、保护尊重患儿。（二）内容和方法：1、一般状况:2、一般测量：T、P、R、BP、体重、身高、头围、胸围、前囟、坐高等。（1）测量体温应根据患儿的年龄和病情选择测温方法：能配合的年长儿测口温，37.5℃以下为正常；小婴儿测腋温，36-37℃为正常；肛温较准确，36.5-37.5℃为正常，但对患儿刺激性大，不适合腹泻患儿。（2）测量呼吸和脉搏：应在小儿安静时测量呼吸：小腹起伏，听呼吸音脉搏：大动脉波搏动，心脏听诊（3）测量血压：应选择不同宽度的袖带，宽度为上臂长度的1/2～2/3。不同年龄的血压正常值可用公式推算：收缩压（mmHg）=80+(年龄2)，舒张压为收缩压的2/33、头（1）头颅：大小、有无血肿、囟门（闭合时间、大小、紧张度）、顶骨枕骨有无软化等。（2）口腔：麻疹粘膜斑、鹅口疮、杨梅舌、扁桃体4、神经反射：新生儿原始反射、小婴儿腹壁、提睾反射弱、2岁以下巴氏征可（＋）。5、其余内容、顺序同成人三、家庭评估1、家庭结构评估：家庭组成、家庭成员的职业及教育情况、文化及宗教特色、家庭及社区环境。2、家庭功能评估：家庭成员关系及角色、家庭中的权威及决策方式、家庭的沟通交流、家庭卫生保健功能。3、评估注意事项：使用沟通技巧获得信任、涉及隐私注意保护、多解释获得理解支持。第三节住院患儿的心理反应与护理住院会引发患儿的各种心理问题，如沉默、哭泣、抵触，甚至会剧烈反抗。特别是曾有负性住院经理的患儿入院后的心理问题往往表现的更为严重。由于发育水平的差异，不同年龄阶段的患儿对疾病的成因和后果、住院和各种治疗的理解有很大差异，了解各年龄段的患儿对疾病和住院的心理反应，有助于帮助患儿尽快适应疾病和住院导致的变化，尽量避免患儿产生负性的心理反应。一、各年龄阶段患儿对疾病的认识1、幼儿与学龄前期：这一阶段患儿对自己身体各部位和器官有所了解，但对疾病的病因常用自身的感情和行为模式来解释，易将疾病和痛苦认为是对自身不良行为的惩罚。2、学龄期：随着认知能力的提高，学龄期患儿开始了解身体各部位的功能，能听懂关于疾病和诊疗程序的解释，喜欢询问相关的问题，对身体的损伤和死亡感到恐惧。3、青春期：能够理解疾病及治疗，易对疾病和治疗所导致的后果感到焦虑恐惧，难以接受疾病造成的身体功能损害和外表改变。二、患儿对住院的心理反应及护理（一）住院患儿的心理反应1、分离性焦虑（separationanxiety）指由现实的或预期的与家庭、日常接触的人、事物分离时引起的情绪低落，甚至功能损伤。一般表现为3个阶段：①反抗期：表现为侵略性、攻击性行为。如对陌生人进行语音攻击（你讨厌，你走开）和身体攻击（用手打、脚踢口咬），企图逃跑回家、找父母等。②失望期：感到没希望找到父母后，停止哭泣。表现明显抑郁、悲伤、不爱说、不感兴趣，并出现逃避压力的行为——退行性行为（吮指、尿床、用奶瓶喝水等）。③否认期：长期分离可进入此阶段。患儿以不在乎态度对待父母的探望与离去，变得以自我为中心，将情感依附于物质上。这一阶段往往会被误认为患儿对住院生活适应良好，但却使患儿与父母之间的信任关系受到伤害，患儿成年后不易与他人建立信任关系，甚至影响成年后的人际交往。分离性焦虑在不同年龄阶段的表现也有所不同：满足生理需要就能安静，6个月后的婴儿常表现为明显的哭叫行为；学龄前患儿常表现为偷偷哭泣、拒绝配合治疗等；学龄期和青春期患儿的分离性焦虑更多个来自于与同学朋友的分离，常担心学业的落后，感到孤独等。2、失控感：是一种对生活中和周围所发生的事情感到有一种无法控制的感觉。医院的各项规章制度和住院期间的各种诊疗活动常使患儿体验到失控感。3、对疼痛和侵入性操作的恐惧4、羞耻感和罪恶感：幼儿和学龄前儿童易将患病和住院视为惩罚，如错误观念得不到纠正，随着学龄后期道德观念的建立，患儿会产生羞愧、内疚和罪恶感的心理反应。（二）住院患儿的心理护理1、入院前教育：注意引导儿童对医院的印象。2、防止或减少被分离的情况：鼓励父母和照顾者陪护。3、减少分离的副作用：环境布置、熟悉环境、解释原因。4、缓解失控感：自由活动、保持住院前活动、自我决策。5、应用游戏或表达性活动来减轻压力。6、发掘住院的潜在正性心理效应：促进父母与患儿的关系、教育过程、促进自我管理、提供社会化机会。第四节住院患儿的家庭应对及护理儿童患病和住院会使家庭进入应激状态，良好的适应能帮助和支持患儿应对疾病，并维持正常、健康的家庭功能。一、家庭对患儿住院的反应（一）家庭对患儿住院的心理反应1、父母对患儿住院的心理反应：一般会经历否认、自责、愤怒、痛苦、焦虑等心理反应。2、兄弟姐妹：在患儿住院的初期，可能感到内疚，对自己的身体健康表示担忧，产生焦虑和不安全感。随着住院时间的延长，则可能产生嫉妒和怨恨的心理。（二）患儿住院对家庭功能的影响1、确诊疾病和住院初期：调整、妥协，重心放在患儿身上。2、患病和住院的延续期：家庭重心偏移、家庭成员感到筋疲力尽。二、住院患儿的家庭支持儿科护理强调以家庭为中心，护士应与患儿家庭合作，帮助家庭应对危机，维持正常的家庭功能。（一）对患儿父母的支持：向父母介绍医院环境、工作人员；提供患儿病情的有关信息；鼓励父母探视或陪护患儿，鼓励和提醒父母休息、活动和摄取足够营养；安排家庭成员轮换陪护患儿；邀请父母参与患儿护理；组织住院患儿的父母们座谈；安排充足的时间与父母沟通。（二）对患儿兄弟姐妹的支持：向患儿的兄弟姐妹解释患儿病情、允许到医院探视或通过电话与患儿交流、鼓励参与对患儿的护理、鼓励家庭集体活动、帮助父母理解应对患儿兄弟姐妹所经历的反应。第五节患儿临终关怀与家庭的情感支持临终关怀：是指对终末期患儿和家庭提供照顾及支持，工作的重点为缓解患儿的痛苦、提高生活质量，以及协助家庭成员为患儿的死亡作好准备。一、住院患儿的临终关怀（一）各年龄阶段患儿对死亡的理解和认识临终患儿的心理反应与其对死亡的认识和理解有关，不同的年龄段对死亡的理解不同。2岁前：把死亡看做是暂时的、可逆的。2-6岁：把死亡看作是可逆的，常被认为是一种惩罚。学龄期：开始认识死亡，能理解死亡是不可逆的和无法改变的，但对自己及亲友的死亡感到无法理解，但患儿难以忍受的是疾病和治疗的痛苦及与亲人的分离，而不是死亡的威胁。青春期：逐渐懂得死亡是生命的终结，是不可逆的、普遍的、必然要发生的，对死亡有了和成人相似的概念。面临死亡时有恐惧和痛苦的表现。（二）临终患儿的护理1、创造家庭式的环境氛围2、减轻躯体的痛苦：采取各项积极措施缓解患儿的痛苦，满足患儿的生理需要。3、减轻心理的痛苦：隐瞒病情可使产生被亲人孤立的感觉，产生孤独、焦虑等心理反应。根据情况，可鼓励父母循序渐进的、与年龄相适应地告知患儿实情，父母和护士应经常询问和聆听患儿的需求和想法，并针对患儿的心理状态进行支持，二、对临终患儿家庭的情感支持（一）对临终患儿父母的情感支持1、临终前：（1）为患儿父母提供尽可能多的有用信息，帮助其认识死亡是人类不可避免的自然规律，让他们知道患儿现在最需要什么，帮助他们合理安排与患儿相处的剩余时间。（2）鼓励患儿父母参与制定患儿的护理计划，为患儿做一些力所能及的日常护理。（3）医护人员应保持沟通，对患儿情况的解释应保持一致，避免家长产生疑虑和不信任感。2、死亡后：在患儿死亡后，父母常有一系列心理反应，如深度的悲伤、负罪感、躯体症状、睡眠困难、愤怒等。（1）正确理解患儿死亡后父母的心理反应，尊重患儿家庭的宗教文化习俗，对悲伤流泪的父母，可在一旁静静陪同，轻握其手或轻抚其背以安抚情绪，鼓励他们哭泣，以宣泄内心的痛苦。对患儿父母在愤怒时的一些过激行为，应采取理解和克制的态度。（2）给予患儿父母充分的时间和空间与已故患儿作最后的告别，允许父母为已故患儿擦洗、更衣，进行最后的照顾。（二）对临终患儿同胞兄弟姐妹的情感支持1、反应：孤独感、被遗弃感。对自身健康忧虑，产生愤怒、抑郁、负罪感。2、干预：保持其日常生活作息、解释疾病和死亡、表达想法、游戏释压、沟通交流。第六节与患儿及其家长的沟通作为儿科护士，与患儿及患儿家长良好的沟通，可以建立和增进护患间良好的人际关系，准确收集患儿病史资料，获得和提供疾病信息，疏导患儿情绪，评价治疗结果，了解患儿及家长对服务的满意度，提供有效的健康教育。但患儿沟通能力在不同年龄阶段差异大，护士在与患儿沟通时需掌握一