新农合整治活动实施方案

1东峰镇卫生院新农合专项整治活动实施方案为贯彻落实雁江区（资雁新农合中心发[2015]38号）《资阳市雁江区新型农村合作医疗管理中心关于2015年7月稽核结果的通报》的文件精神，在我镇新农合定点医疗机构开展门诊及一般诊疗费报销管理专项整治活动，现结合我镇实际，特制定本实施方案。一、全员培训、加大宣传力度召开全镇医务人员大会，传达区新农合管理中心文件，开展院内及村卫生站（室）新农合管理政策和业务知识培训。加大新农合整治活动的宣传力度，做到每个职工都能掌握新农合门诊统筹和一般诊疗费的有关业务知识，为更好地开展工作打下基础。二、整治内容1、套取新农合基金的行为。查本辖区相关新农合定点机构将非参合人员的医疗费列入参合人员补偿；虚报病人、开假处方张冠李戴，造成合作医疗基金损失；为非定点医疗机构提供方便，代报骗取合作医疗基金；开人情方，将斗欧致伤、酗酒、服毒、自残、自杀和交通事故等医疗费纳入补偿；肆意分解大处方进行分次补偿或多次收取一般诊疗费；擅自增2加收费项目、肆意抬高收费标准的；误导患者签空头票据（表格），事后填充票据（表格）内容列入补偿；隐瞒合作医疗处方和发生补偿不上报，弄虚作假，扰乱补偿秩序；串通患者，以假乱真，造成合作医疗基金损失。2、违规收费行为。主要是自立项目收费（集中表现在中医实用技术上）、超标准收费、超范围收费、重复收费、乱收诊疗费等违规收费行为。3、不合理用药、不合理检查行为。主要表现为大处方，抗生素的滥用、使用一些对病情无明显疗效药物、乱开大处方，等。4、引导农民扩大医疗需求行为。主要是针对本院一些能够在门诊治疗的病人，医务人员故意放开住院指征，诱导病人住院治疗，以致增加农民医疗费用负担和新农合基金开支。虚假延长住院时间行为。医院在参合患者出院后不及时办理出院手续，继续让病人“挂床”，伪造病历资料和费用凭证，虚增病人的医疗费用。5、串换用药处方及诊疗项目行为。将不在新农合报销《新农合用药目录》范围内的药品或诊疗项目，调换成等额的其他能够报销的项目或药品。6、超范围执业行为。相关村卫生站（室）自开展未经卫生3行政部门许可的门诊诊疗项目。开展中药的村卫生机构，对中医中药的实纪运用情况（进购量以税票为准、处方量、存量）8、参合患者就医报销登记不规范现象及身份现场核对。门诊逐日登记、处方、报销票据不一致，参合患者就诊报销身份的现场核定。9、采用倒查机制。以东峰镇新农合办公室提拱的各村级定点报销机构的报销数据为基准，按发票→统筹及一般诊诊疗登记册→处方→门诊逐日登记→现场确认的顺序进行。三、整治步骤1、成立领导小组经院委会研究成东身镇卫生院新型农村合作医疗整治活动领导小组，具体名单如下：组长：陈朝兵（院长）副组长：李丽萍（副院长）成员：杨锡清（公卫科长）李雪梅（成员）魏伙成（成员）黄诗华（新农合经办人员）42、安排实施阶段第一阶段：督查阶段（8月6日—7月11日）我院精心组织，及时制定本单位整治工作实施方案，明确工作职责和时间，摸清我院新农合工作现状，针对我院存在的主要问题认真开展自查清理。第二阶段：整改阶段（8月12日—8月20日）根据我院整治工作实施方案，要有计划、有步骤地开展整治行动，针对存在的问题和隐患，制定整治方案并列出整改时间表，对自查出来的问题整改到位。第三阶段：建章立制，加强自身新农合监管力度（8月21日－8月25日）⑴根据雁江区新农合[2015]38号文件要求，我院将采取定期自查的方法，不断加强自身的监管力度，建立长效机制。⑵严格执行执行区新农合中心相关政策及文件精神、认真落实（资雁府办发[2015]134号文件）和（资雁府办发[2015]135号文件）、履行好《资阳市雁江区2015年新型农村合作医疗定点机构管理服务合同》的有关政策管理规定，建立健全内部相关管理制度，开展院内新农合管理政策和业务知识培训，做好本院新5农合管理工作。第四阶段：整治活动情况上报（8月26－8月30日）按照区新农合中心将整治活动的培训、签到册、讲稿、简报、照片、方案和《管理办法》在8月30日前报新农合稽核科万小欧处。四、保障措施我院领导高度重视新农合专项整治工作，加强组织领导，成立专项整治活动领导小组，院长亲自挂帅，制定具体的活动实施方案，明确责任，精心组织实施，认真做好自查自纠和整治活动。东峰镇卫生院2015年8月11日附一：督查报告附二：整改措施附三：管理制度6自查报告。东峰镇卫生院2015年8月11日7整改措施在自查中发现的问题，我们采取以下整改措施：1、参合农民次均住院费用偏高。主要是业务力量不够，导致一些具备住院指征的病人不能住院治疗，而入院的多是危、急、重病人，住院时间较长，费用增加。同时也存在用药指征不严格，药费偏高。针对这一问题，我们将充实有关科室业务力量，提高医疗水平，加强病人用药指征的监管。2、门诊统筹未能开展。这一问题是宣传力度不够等原因造8成，我们将提高认识，采取多种宣传形式加大宣传力度，开设专用窗口由专人进行管理，做好门诊统筹这项工作。3、存在不合理用药行为，抗生素滥用现象。针对这一问题，我院将完善新农合制度建设，加强监管力度，杜绝这种现象发生。东峰镇卫生院2015年8月20日