质量事件教育培训

1一、切尔诺贝利事故；二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件；三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件；四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件；五、关于2ABP系统焊接工艺卡使用错误质量事件；六、关于1GGR系统隔离边界被破坏的事件；七、关于班组私自打印图纸用于施工的质量事件；八、关于1HF-厂房DCS盘柜运输过程摔落事件的事件；九、关于HEB厂房UPS间温湿度记录不准确事件的事件。2质量事件震撼教育目录3质量事件震撼教育一、切尔诺贝利事故事故描述：切尔诺贝利核电是前苏联最大的核电站。1986年4月26日对于切尔诺贝利核电站来说是悲剧开始的日子。凌晨1点23分，两声沉闷的爆炸声后一条30多米高的火柱掀开了反应堆的外壳，冲向天空。反应堆的防护结构和各种设备整个被掀起，高达2000℃的烈焰吞噬着机房，熔化了粗大的钢架。携带着高放射性物质的水蒸气和尘埃随着浓烟升腾、弥漫，遮天蔽日。事故影响：在这场事故中当场死亡2人，至1992年，已有7000多人死于这次事故的核污染。这次事故造成的放射性污染遍及前苏联15万平方公里的地区，周围7千米内的树木都逐渐死亡。在日后长达半个世纪的时间里，10公里范围以内将不能耕作、放牧；由于放射性烟尘的扩散，整个欧洲也都被笼罩在核污染的阴震中。核污染给人们带来的精神上、心理上的不安和恐惧更是无法统计。4质量事件震撼教育切尔诺贝利核事故给白俄罗斯造成的直接经济损失在2350亿美元以上，这个数字相当于32个财政年的总和，为消除核危害，政府每年的拨款要占整个国家预算的20--25%。据专家估计，完全消除这场浩劫的影响最少需要800年，将经过整整40代人！迄今为止，除了切尔诺贝利核泄漏事故以外，英国北部的塞拉菲尔核电站、美国的布朗斯菲尔德核电站和三喱岛核电站都发生过核泄漏事故。5质量事件震撼教育主要经验教训国家层面上安全监管机构及制度不落实，监管不得力，核电站管理混乱；设计缺少安全标准，安全分析不充分，设计中包含了不安全因素；运行人员培训不足，对机组特性缺乏理解，操作人员没有掌握有关反应堆工艺过程的专门知识，也不懂得反应堆潜在的危险；工作大纲质量低劣，操作规程有缺陷，甚至有错误；从上到下，普遍缺少安全文化意识。事件经过：2014年04月15日，焊管工区低压1班李学伟在HGM廊道N3段安装第一个0SVA3901PU疏水阀，当时现场安装此疏水阀头部朝向为水平方向；2014年4月15日下午，有一业主专工对现场安装的疏水阀（0SVA3901PU）头部方向产生质疑，认为疏水阀头部应该垂直向上安装，并反馈给PSB专工赵俊喜。随后，PSB赵俊喜通知工区人员立即停止施工，安装方式需待定；2014年04月17日PSB赵俊喜口头通知焊管工区技术员郑远拍，明确疏水阀安装方向应头部垂直向上。工区技术员听从了业主专工的意见通知现场班组施工，将0SVA3901PU-疏水阀头部方向做调整，其它6个疏水阀头部均按业主专工要求垂直向上安装；6质量事件震撼教育二、关于SVA疏水阀安装错误的质量事件质量事件震撼教育72015年03月23日，PSB专工田敏在现场巡视过程中发现疏水阀安装错误，并提供疏水阀厂家装配图（图号：TS-X-BPEP-M009MULBLGVDD032，见附件2），此类疏水阀安装后头部应水平朝向。从厂家装配图里的英文描述中得知“Installationdirection：horizontal”（翻译—安装方向：水平），根据制造厂的资料和厂家装配图的说明可以确定此类疏水阀应水平安装；2015年03月31日，项目部人员通过电话联系到PSB赵俊喜，但因离事发时间已久，他对此事当时的情况已记不清。进一步核实HGMSVA01系统已EESR描述B版签字（2014年11月07日）。通过查阅检查记录单，已安装的疏水阀均通过各级检查人员（操作者、QC1、QC2、业主）签字确认阀门的安装方向正确。质量事件震撼教育处理措施：对0SVA系统所安装的疏水阀按图纸要求重新安装；技术部梳理全厂所有管道系统是否有类似的疏水阀，QC部组织人员自查安装的情况，若有类似情况，及时改正；在项目部内部开展经验反馈避免类似情况再次发生。8原因分析：焊管工区在首次修改阀门安装方向时，在未留下书面依据情况下，仅凭PSB专工口头通知就班组进行现场施工，未抱有质疑的态度去核对厂家资料或图纸，此为事件的直接原因；班组施工人员虽然首次疏水阀已正确安装，但后来没有抱着质疑态度，提出核对厂家资料或图纸等要求，直接听从工区工程师要求进行修改，此为事件发生的间接原因；QC人员在验收时没有核对厂家资料和图纸，在现场检查不够细致，没有及时发现此情况并指正错误，此为事件发生的间接原因。9三、关于1GSS不锈钢管道焊缝擅自更改工艺进行焊接的事件问题描述：2015年04月16日，业主MQC在对1HM-厂房10.9m平台巡查时发现：正在焊接的1GSS1510TY-01焊口未按工艺要求进行充氩保护及双人对称焊，且焊口错口达到5mm已超出标准要求。该焊口已打底完成1/3错口量达到5mm事件经过：2015年04月14日，高压十班施工人员对1GSS系统管道焊口1GSS1510TY-01（上游管段规格为1024×20mm，下游管段规格为1016×25.4mm）进行组合对口，组对过程中发现管道有点椭圆，钳工瞿峰利用千斤顶调整后进行组对点焊，点焊完成后整圈焊缝仍出现内错，错边量达到2mm左右，QC1人员何景检查后要求钳工对错口处进行打磨处理。焊缝内部打磨过后除了千斤顶处稍有错口1mm外，其余均符合要求，QC1人员何景将该焊口记录单上工序2.4“管道组合对口”签名通过；质量事件震撼教育2015年4月16日下午，QC1吴思华对该焊口进行检查，但QC1吴思华在未认真核对不锈钢管道内部是否做好充氩措施的情况下，就签字放行，造成了后续焊接时，管内无充氩保护。QC1签字后，钳工瞿峰将记录单放进工具包里误带回了班房。此后焊工李要军及甘小勇开始对焊口1GSS1510TY-01进行焊接。在管内无充氩措施的情况下，为了贪图方便，未按照焊接工艺“单面焊双面成形、大管径管道双人对称焊”的要求进行施焊，直接对焊缝进行内外对焊，利用焊枪上的氩气进行焊缝熔池的保护。至MQC检查时，该焊缝已打底完成1/3，由于违反焊接工艺要求，未进行对称焊，此时焊缝由于焊接收缩变形，在原千斤顶处错口量变大达到了5mm，已超出标准要求的1mm的范围。原因分析：焊工李要军及甘小勇急于完成工作心切，对于焊接工艺要求不熟悉，在不锈钢管道无充氩措施的情况下，擅自改变焊接工艺要求对焊缝进行内外对焊，造成了违反工艺要求的违规行为，是该事件的主要原因；焊接QC1吴思华未仔细检查不锈钢管道焊接前条件确认是否合格的情况下就签字放行，是该事件的主要原因；施工班长技术交底不到位，过程中对于各个施工点的巡查及指导不足，未能及时发现并纠正问题，是该事件的主要原因；QC2人员对于焊接施工过程巡查不到位，由于2.6“焊接”工序QC2是过程控制签点，在焊接过程中未能及时发现并纠正问题，是该事件的次要原因。10质量事件震撼教育处理措施：立即停止该焊口的后续施工，并就焊缝错口量超标问题开启安装C2类NCR，切除已焊接完成的焊缝，并对坡口重新打磨并经PT检验合格后重新组对焊接；停止焊工李要军及甘小勇焊接工作；焊管工区组织所有焊接管理、施工人员对焊工焊接规范、焊接工艺要求、质量计划管理等方面的培训，提高施工人员的质量意识，杜绝此类问题的发生；焊管工区组织所有焊接管理、施工人员重新对焊接施工及工艺要求进行技术交底，防止该类问题的发生；由QC部组织焊管工区对该事件经验反馈学习，再次强调焊接管理要求及工艺要求的管理原则，使每个人认识到在核电施工中，严格按照程序文件施工的重要性，杜绝不符合焊接工艺要求的事件再次发生；对于不锈钢、合金类管道焊接充氩要求必须按照记录填写，各级检查人员在消点时，严格签字控制，无记录不予放行焊接；把此次事件作为一个质量案例进行宣传，层层传达到每一个员工，在以后的施工过程中做到“凡事有章可循，凡事有人负责，凡事有人检验、凡事有据可查”和“正确工作，预防问题，一次作对，精益求精”。11质量事件震撼教育12四、关于1CEX系统更换管道材质导致阀门脱离调试边界的事件问题描述：2015年08月07日上午，业主安装工程师在1HM厂房-7.5m巡查过程中发现1CEX01系统凝汽器进水水室排空管隔离阀被拆卸后放在地面上。由于该阀门是CRF系统TOB边界阀门，此阀门结构较特殊，是对夹式蝶阀，施工中法兰螺栓解开后，阀门会脱落开来，导致违反了系统调试边界管理的相关要求。事件经过：1CEX01系统于2015年06月10日系统B版签字完成，移交业主调试。变更文件DEN-CPDSXCEXJ0004于2015年01月07日生效，但因更换的管道材料属于大宗材料，采购周期较长，未能赶在在系统移交前完成，材料于2015年7月中旬到货，焊管工区于2015年7月22日申请到工作票（工作票号SRW13031），进入系统范围内按照变内容求执行更换管道相关准备工作，工作票内容为：根据DEN-CPDSXCEXJ0004对CEX11i0TY(i=1~6)管道凝汽器接口到隔离阀之间的管道材质更改为钢骨架聚乙烯塑料复合管；2015年07月22日焊管工程师吴双辉对班组施工人员李中华、杨明根、傅志航三人进行了施工前专项技术交底，并强调在已移交系统内工作的要求，不得擅动隔离边界1CEX11i0VA(i=1～6)；质量事件震撼教育132015年08月07日施工人员按照工作票及DEN变更中工作内容开展管道更换施工，在现场管道施工过程中,需拆除连接管线（1CEX1110TY、1120TY、1130TY、1140TY、1150TY、1160TY）上的阀前至凝汽器接口段管道，更换为钢骨架材质的管道，由于管道上的6个排污隔离阀门（1110VA-、1120VA-、1130VA-、1140VA-、1150VA-、1160VA-）结构是对夹式蝶阀，由双头螺栓将阀门连接固定在上下游管道法兰之间。在拆除阀前管道及法兰后蝶阀无螺栓及法兰对夹，无法固定，且阀门处在离地面约1.3m，较高位置，施工人员为防止阀门掉落摔坏故将阀门拿下存放于地面进行保护；质量事件震撼教育142015年8月7日上午业主安装工程师黄某在现场巡查过程中，发现1CEX系统1CEX11i0VA-(i=1～6)边界隔离阀被拆除，遂发出安全隐患整改通知单（整改单号0035925），要求立即恢复边界，调查事件原因，并对施工人员进行停工培训。原因分析：焊管工区的工程师吴双辉在申请到工作票后，对班组进行了交底，交底明确指出1CEX11i0VA(i=1~6)是CRF系统TOB边界，不得擅动。但对于拆除阀前管道将导致对夹式蝶阀脱离管道这一细节技术细节考虑不周全，是事件发生的起因；焊管工区中低压四班班长吴志辉在执行变更和工作票过程中，缺乏现场指导，对班组人员交底过程中未考虑到施工过程的特殊性，是导致此次事件发生的主要原因；阀门与管道脱离后，施工工人虽然看到阀门上挂有隔离锁及隔离标识，并未及时上报，且擅自将阀门移除做保护，表明工人有较好的成品保护意识，但对隔离边界的严肃性认识不足，警惕性不高，是造成此事件的直接原因。质量事件震撼教育纠正及预防措施:在业主安装处、QC人员在场的监督的情况下，由管道工程师现场指导对拆除的阀门进行复装，恢复系统边界；因现有工作票内容未考虑到工作执行时会对隔离边界造成影响，不能完全覆盖工作中可能出现的以外情况，故而归还现有工作票，重新申请由业主生产出票的工作票后才能进行后续工作；在后续隔离边界的问题上应杜绝此类事情再次发生，若出现对夹式的阀门、孔板或其它设备，应考虑到系统整体的问题，因为对夹式的设备只要拆除一边，那将起不到隔离的作用；在后续的施工过程中，要求各工区在系统移交调试后，对班组进行专项交底，加强对施工技术细节的把控，技术人员和QC检查人员加强对移交