从病人调查看医院的品质表现

2019/8/211從病人調查看醫院的品質表現PatientSurveyandHealthcareQuality台大衛生政策與管理研究所鄭守夏教授06/02/2006,和信醫院CHI2019/8/212報告大綱醫療品質與民眾觀點由病人調查檢視醫療品質研究目的與調查方法測量內容—人際面、技術面與醫療表現結果呈現–院際比較結論與建議2019/8/213為什麼要談醫療品質(WhyQuality?)醫療是一種複雜的服務，且良莠不齊醫療消費的結果常具有明顯不確定性醫療直接用在人的身上，其影響受重視醫療服務並非單以價格做競爭醫療服務提供的口碑很重要資訊傳播快速，醫療市場日趨競爭2019/8/214台灣醫院診所的品質差異台灣光復初期，密醫隨處可見，其後則是所謂總統牌的退伍軍醫轉一般執業的問題，醫療訓練背景差異極大。台灣自1988年實施專科醫師制度，到目前有20個專科，但以2000年資料顯示，仍有30%醫師未取得任何一個專科資格。台灣自1978年實施教學醫院評鑑，自1987由衛生署負責，至1999年逐漸委由醫策會負責。在1999年底時，在全部700家醫院中有170家未通過評鑑，都是小型醫院。2019/8/215什麼是醫療品質(WhatIsQuality?)一種增加個人或群體理想照護結果可能性的程度，且此程度應與現有的專業知識一致-IOM,1990運用現有的醫療知識，使醫療過程能增加病人理想醫療照護結果可能性的程度，及減少不當醫療結果發生的機率-OTA,1988做該做的事，而且一次就把它做好Dotherightthingrightatthefirsttime2019/8/216醫療品質提升的三個途徑臨床專業自律→體系與自我管制醫院評鑑、臨床指引、品管圈活動保險財務誘因→健保支付制度申報審查、支付誘因、論質計酬市場競爭壓力→民眾選擇提供醫療品質與價格資訊2019/8/217民眾對醫療院所的選擇由於醫療的專業與複雜性，民眾對於醫療品質或品質測量的知識仍有限在台灣因為醫院醫療設施完備性的差異大，醫院規模成為醫療技術與品質的表徵民眾往往會依照病情的需要選擇方便的診所，或者多方打聽最專門的醫院或醫師因病情需要或生命攸關時，醫療價格並非重要的考量2019/8/218Patients’knowledgeofcommonlyusedqualityindicators（inpercentage）Understand(N=660)Representinghospitalquality*IndicatorsYesNoYesNo/UnknownPatientsatisfaction42.157.966.533.5Hospital-acquiredinfection23.376.782.217.8Accreditationlevel14.585.566.733.3Percentspecialists16.283.869.530.5Malpracticecompensation26.273.870.229.8Unplannedreadmission6.793.347.752.3After-surgerymortality48-hours11.288.858.141.9*Thesubjectnumbersweredifferentforeachindicatorbecauseonlythosepersonswhoanswered“Yes”tothe“understand”questionwereaskedthis“Representing”question.-ChengandHo,20022019/8/219黑客密碼2019/8/2110醫療品質資訊-重要性在醫療經濟學的研究上，因為市場資訊嚴重不足，無法達到有效的競爭醫病間專業知識不對等加上醫療市場上品質與價格資訊缺乏，成為典型的聲譽財(reputationgoods)。醫院的品質口碑是市場競爭的重要基石，而採購貴重儀器的軍備競賽被視為品質的代表美、英等國已致力於提供品質相關資訊做為民眾選擇之參考2019/8/2111嚴重的資訊不透明2019/8/2112LeagueTable2019/8/2113ReportCard2019/8/2114日本提供醫院排名資訊日本人看醫生醫院有排行榜93年3月21日台視新聞宣聖芳在東京報導日本最近幾年醫護人員和醫院水準參差不齊，醫療糾紛不斷，由專家學者所組成的醫療評鑑單位，最近公佈全日本醫療機構排行榜，提供民眾選擇醫生和醫院的參考。這項醫療評鑑目前只公布優良排行榜，成績欠佳的醫療院所資訊則不公布。不少人希望下一次能公布最差的醫療單位的排行榜，確實發揮監督功能。2019/8/2115病人觀點的醫療品質-重要性根據美國研究，民眾選擇健康保險公司的最主要考量，是該公司的合約醫師／醫院是否具有高品質美國與台灣的研究亦指出，病人在選擇醫院或醫師時，最主要的消息來源是親友的經驗與口碑隨著醫療體系的發展與全民健保的開放，醫院間的競爭加劇，以病人為中心(patient-centered)的服務模式將成主流病人為醫療處治的接受者，病人不滿意的地方，正是醫院管理者尋求改進的方向2019/8/2116病人觀點的醫療品質–常見構面以流程分：入院手續、每日照護、生活安排、醫療照護、護理照護、醫院環境、出院收費等以部門分：住院品質、門診品質、急診品質、門診手術品質以內容分：醫療提供者的技術能力、醫療構的設備與環境、醫療照護者的態度與行為、醫療機構的社會文化氣氛等整體而言，人際技巧和技術品質是有效且可信的二大構面；另外，病人對於醫療照護面的重視程度通常高於舒適面或方便性2019/8/2117病人觀點的醫療品質–新近發展制式量表的開發SERVQUAC,PZB,1988.5個面向，22題，適用門診PJHQ,Nelson&Wareetal,1990,共106題，其中46題為療照護相關，共分為9個構面LGHS,Carey,1993.含住院品質44題，門診品質32題QPP,Wildedeal,1994.共56題，含4大構面，17個因素有愈來愈更多學者強調病人的觀點及經驗感受，是評估醫療品質中重要的一環2019/8/2118醫療品質資訊的提供美國已發展的報告工具-PJHQ,QPP,CAHPSetc.美、英等國已致力開發、公佈品質資訊指標，供醫療保險及醫療服務購買者參考HEDIS的ReportCardsystem或AMImortalityrate.PickerReportfortheNHSCAHPS2.0(ConsumerAssessmentofHealthPlanStudy)withNCQAinUS2019/8/2119PickerInstitute2019/8/2120Pickersurveyresultssystem2019/8/2121PickerSurveyinformation問卷內容1987贊助哈佛團隊研發以病人為中心出發，強調測量病人的經驗(病患接受療程中之過程及事件)，而非病患的滿意度問卷內容包含醫療照護可近性；是否尊重病患的價值、偏好和需要；照護的連結與整合；溝通與教育；是否提供生理上的舒適感；對於病患恐懼和焦慮給予情緒支持；強化病患家屬和朋友的參及連續性的照護等八大部分。目前引用單位美國CAHPS、WHOresponsiveness、英國NHS病人問卷2019/8/2122ProblemScoreSummary2019/8/2123出院病人調查(Dischargedpatientsurvey)自1999-2000年起，與健保局合作進行了第一次出院病人調查，2002與2004調查由病人來報告在住院其間接受的服務，藉以檢視醫院的表現，嘗試建立一套輔助性的醫療品質資料2019/8/2124研究背景1經濟理論與實證研究指出，健康保險或醫院加強醫療成本控制可能的後果醫院可能會向民眾收取額外的自付費用減少醫療服務內容，導致醫療品質的降低健保局於2002年7月開始實施醫院總額制度，在支付大餅固定情形下，是否會有上述情形的產生？2019/8/2125研究背景2醫療品質的多重面向結構面、過程面與結果面臨床技術面、醫病人際面與空間舒適面專業判斷vs.病人感受財團法人醫策會推動醫療品質指標的標準化(TQIP)，目的在協助醫院提升醫療品質病人為醫療處治的接受者，對品質的評估有其不可替代性專業的醫療品質指標，消費者不易暸解，經驗口碑是民眾主要的決策依據2019/8/2126研究目的由病人報告資料比較醫院總額實施前後醫療品質與醫院收費的變化情形建立『病人報告醫院表現』指標，從病人觀點評比醫療品質之優劣，並進行醫院間比較嘗試利用調查資料與申報資料來分析臨床指引執行程度，並進行醫院間比較提供初步分析結果供醫院做改善之參考，以及未來如何提供資訊給民眾之討論基礎2019/8/2127出院病人調查方法1樣本選取六種常見診斷/手術：闌尾切除、剖腹產、糖尿病、肺炎、中風、氣喘選取地區教學以上且樣本數較多之醫院(共108家)在醫院總額實施前後針對上述出院病人各實施一次郵寄問卷調查：前測2002年1~3月、後測2004年3~5月調查方式與中央健保局合作，各分局協助抽樣、病人資料取得、問卷郵寄以及電話催覆2019/8/2128出院病人調查方法2抽樣方法依每家醫院每一疾病，由申報檔中隨機抽取1/2個案每家醫院每一疾病每月抽樣以不超過15個個案為原則資料串檔問卷回收後，由台大研究室進行coding,key-in與除錯再請健保局協助提供問卷受訪者的住院申報資料，將問卷資料與醫院申報資料進行串檔並作分析2019/8/2129問卷調查回收情形2002年2004年有效寄出問卷1440815481有效回收問卷67256736回收率46.7%43.5%2019/8/2130研究變項之測量1人際面品質表現護士態度友善呼叫護士回應護士和病患溝通醫師是否記得做過醫療處理醫師診療態度醫師詢問且重視病患意見技術面品質表現護士專業能力醫師醫術醫院儀器設備病房環境是否滿意治療結果與預期比較對診療或藥物有無清楚說明各題採LikertScale1-5分，分數越高表現越佳2019/8/2131跨院比較之病例佔率調整由於各家醫院6種診斷的樣本組成不同，為了作醫院間比較，我們運用「直接標準化死亡率」的方法，將醫院6種疾病別的組成比例視為一加權，再以疾病別平均分數與其加權量做調整後，才得到最終的調整後分數。公式如下：其中，i：疾病別Wi：各疾病別的母群體總數ai：各疾病別所有個案數的總分Ni：各疾病別的個案數iiiiWNaW)/(2019/8/2132病例佔率調整舉例iNiaiiNa/iWHosp_id疾病別MeanAdj_MeanA醫院闌尾切除264.4632.2332.2396931.77剖婦產2073036.5691糖尿病10282.828.281237肺炎10309.330.931693中風15465311127氣喘7211.3330.191008B醫院闌尾切除6193.3832.2331.3796931.77剖婦產414636.5691糖尿病4113.1228.281237肺炎18556.7430.931693中風262311127氣喘4120.7630.1910082019/8/2133研究變項之測量2住院天數與收費情形平均住院日數全程住健保病房比例(%)自覺住院日數太長(%)自覺住院日數太短(%)自付費用覺得收費貴的比例(%)要求購買不給付之藥品或檢查(%)滿意度與推薦情形住院整體滿意度不滿意的比例(%)會向親友推薦不推薦的比例(%)醫師每天探視比例(%)剖腹產與闌尾切除之傷口發炎手術人數發炎比率(%)2019/8/2134研究變項之測量3臨床指引的執行程度：以氣喘為例是否安排後續照護計畫是否提供書面衛教資料是否告知