特殊情况下的母乳(课件8)

特殊情况下的母乳喂养重庆国宾妇产医院主任医师胡丽砂一、母乳喂养的好处母乳是婴幼儿最理想的食品及饮料可以降低婴儿感染性疾病的发生率有利于婴儿的智力发育降低母亲患乳腺癌及卵巢癌的风险但是临床工作中要对具体问题进行具体分析，当婴儿或母亲处于某些特定的健康状况是需要医务人员鼓励或帮助母乳喂养，有时则需建议短时间或长期放弃母乳喂养二、特殊情况的母亲产后出血重度子痫前期（子痫）剖宫产母亲感染母亲患传染病HIV感染的母亲妊娠合并症（GDM、甲亢、甲低）精神病产后抑郁症癫痫（一）、产后出血只要生命体征已经平稳，母亲能够并愿意接受婴儿的喂养，可以进行母乳喂养。有利于子宫收缩，减少产后出血（二）、重度子痫前期（子痫）产后可以进行母乳喂养，在检测母亲的血压的同时，鼓励与婴儿同步休息。安排助手照顾婴儿，母亲不宜过劳。（三）、剖宫产剖宫产的母亲返回病房后，鼓励尽早吸吮母乳，手术第一天，母亲仰卧时，婴儿可以在母亲的一侧俯式吸吮乳房，待硬膜外麻醉作用消失，母亲可在床上活动后，可让母亲侧卧位哺喂婴儿。24小时后母亲可以离床活动时，可以应用环抱式方法喂哺婴儿。（四）母亲感染一般来说，大多数病症只要母亲处理得当，都不应成为放弃母乳喂养的理由，即使母亲是是乙肝病毒携带者，也同样可以通过正确的途径进行母乳喂养当母亲患病时，母体会产生很多抗体，抗体可以进入乳汁，婴儿在哺乳时从乳汁中可以获得抗体，这是对婴儿最好的保护，帮助婴儿抵抗感染。因此，患一般常见感染性疾病的母亲很少有必要停止哺乳。母乳喂养并不增加婴儿患病的机会如果母亲病重则难以照顾婴儿，给予的建议是：如果母亲住院，有条件将其婴儿也收入院，以便继续母乳喂养如果母亲发热，鼓励她多喝水，以防发热消耗水分，减少乳汁分泌如果母亲不愿喂奶或感觉极度不适，建议她将奶挤出，以保持乳汁的持续分泌。挤奶的频率如同平日喂奶次数，或大约每2~3小时一次。如果可能，将挤出的母奶喂哺婴儿，应用杯子喂，直至母亲能够重新喂奶。如果母亲病的很重，以致于完全不能照顾自己的孩子（如母亲意识丧失），可以将奶挤出，用杯子喂孩子，直至母亲能够重新喂奶。患病的母亲应加强个人卫生，便后、饭前、喂奶前充分洗手，必要时酌情佩戴口罩（有上呼吸道感染时）母亲康复，帮助他们增加奶量或再泌乳。巨细胞病毒感染的母亲母乳喂养问题母乳喂养是婴儿巨细胞病毒（CMV）感染的重要来源，早产儿亦是如此。因此，对于母亲在CMVIgM阳性时，不应进行母乳喂养；待CMVIgM转阴、CMVIgG阳性后，可以行母乳喂养。（五）母亲患传染病1、肝炎（1）甲肝甲型肝炎的母亲，一般发病急，经粪口传播，母亲急性期在隔离时，应暂时停止母乳喂养，可以挤奶保持泌乳，挤出的奶自饮或弃去。婴儿可以接种免疫球蛋白，待隔离期过后的仍可以继续母乳喂养，并从母乳中获得免疫抗体。甲肝的隔离期4—6周（2）乙肝母亲乳汁中病毒的含量远没有血液多，加上乙肝病毒的传染途径主要是通过血液，所以新生儿出生后24小时内或尽早地接种疫苗，就可以母乳喂养了乙肝母亲所生婴儿在出生后如果进行了HBIG和乙肝疫苗联合免疫接种后，可以阻断大部分产时或产后的HGV传播，即是进行母乳喂养也不会增加婴儿感染的机会。乙肝母亲母乳喂养选择原则单纯乙肝携带者，新生儿出生后接种乙肝疫苗，即可母乳喂养小三阳孕妇，孕期检测HBV-DNA的病毒复制量，如病毒量很低，或没有复制，出生后注射乙肝疫苗后，可行母乳喂养。HBV-DNA阳性或大三阳，特别是肝功能异常者，提示病毒复制处于活动期，母乳传染性大，可于妊娠7、8、9月分别注射1支乙肝免疫球蛋白，新生儿出生后于0—1—6月再注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗联合免疫，可行母乳喂养。新观点：不建议母乳喂养乙肝母亲实施母乳喂养时，应注意喂奶前应洗手，用微热的干净毛巾轻轻擦拭奶头后再给孩子喂奶；皮肤、粘膜溃疡或破损，是乙肝病毒传播的通道，因此，母亲奶头皲裂，或婴儿口腔的溃疡，均应暂停母乳喂养。待伤口恢复了再行母乳喂养，以减少病毒直接进入婴儿血液的机会（尤其是大三阳者）；孩子和母亲的用品隔离。擦洗用的毛巾、脸盆、喝水用的杯子都应该独立使用；有条件可定期对婴儿进行乙肝抗原抗体检测。（3）丙肝研究发现母乳喂养与非母乳喂养在HCV垂直传播率上不存在差异。而母乳中存在许多特异的和非特异性的抗菌物质（免疫球蛋白，干扰素等抗菌物质），提示母乳具有较好的免疫功能，母乳喂养的新生儿人群，尤其是在消化道、呼吸道感染、过敏性疾病，坏死性小肠结肠炎和新生儿猝死综合症等的感染率和发生率均较低。鉴于母乳喂养的优越，妇产科医生和护士应对母亲进行正确引导，告知母乳喂养的优点，同时提示母亲母乳喂养不是婴儿感染HCV的危险因素。母乳喂养并不会增加新生儿HCV感染的概率。母乳喂养与婴儿HCV感染无关。（4）HIV的母乳喂养问题WHO推荐：母乳喂养传播HIV的可能性很小，对大对数母婴来说，人工喂养的危害大于受HIV的危害。只有对那些能安全使用奶瓶，买得起足够的配方奶的HIV感染的母亲可以劝其停止母乳喂养。对于那些不能安全使用奶瓶或不知道自己HIV感染状况的母亲，应正常喂奶，在提倡母乳喂养的同时，给予抗病毒治疗。HIV感染母亲若出现严重的乳腺疾病（如乳头出血、乳头或乳房溢脓、乳腺炎/脓肿），HIV传染给婴儿的几率增加3.55倍。因此，鼓励新生儿期纯母乳喂养的同时，应减少乳腺疾病发生。HIV感染的母亲出现乳头出血、乳头或乳房溢脓、乳腺炎/脓肿时，母乳喂养会增加传染风险，应暂停母乳喂养（5）活动性结核目前对活动性结核是否进行母乳喂养尚有争议，一般认为，如果母亲在产前已诊断并当时即给予了治疗你，婴儿经过预防接种后可以母乳喂养。如果母亲在产后才发现有活动性结核，所有的母婴接触均暂停（包括母乳喂养）；母亲均应有足够疗程的治疗，在母亲正规治疗一周后可以继续母乳喂养，我国现行建议在科学指导与访视下，人工喂养是预防婴儿出生后感染艾滋病最安全的选择当人工喂养困难或不具备人工喂养条件（经济、卫生）时，应选择母乳喂养，但不超过6个月混合喂养时，HIV母婴传播的几率高，所以在任何情况下，均不能混合喂养。（六）妊娠合并症1、妊娠期糖尿病母乳喂养对于患有糖尿病的母亲来说有特殊的好处：母乳喂养缓解精神上的压力，哺乳时分泌的泌乳素可以让母亲更放松、并有嗜睡感；母乳喂养会减少婴儿成年后患糖尿病的危险；哺乳时分泌的激素以及分泌乳汁所消耗的额外热量，会减少母亲治疗所需要的胰岛素用量；母乳喂养能够有效地缓解糖尿病的各种症状，许多母亲在哺乳期间病情部分或者全部好转；胰岛素和母乳喂养不冲突，因为胰岛素的分子太大，无法渗透到母乳中，口服的降糖药，在消化道可被破坏，不能进入母乳，所以糖尿病母亲完全可以进行母乳喂养；由于糖尿病患者容易感染各种病菌，母乳喂养期间要格外注意血糖水平、注重个人卫生、保护好乳头不受感染。2、甲亢丙基硫氧嘧啶在乳汁中浓度低，作为哺乳期首选。该药物对母亲和胎儿均是安全的。近年来应用敏感的分光比色技术测定口服400㎎的丙基硫氧嘧啶4小时后乳汁中仅含0.025％（相当于100ug）.同时随访母亲每日口服丙基硫氧嘧啶125~300㎎的母亲，其婴儿甲状腺功能，包括甲状腺刺激激素等均正常。同样哺乳母亲每日服3.3~10㎎他巴唑，随访婴儿到4个月，其甲状腺功能均正常，小剂量的他巴唑对哺乳也是安全的。因此，如母亲对丙基硫氧嘧啶过敏，则可选用他巴唑＜10㎎/日。并提倡接受甲亢药物治疗的母亲母乳喂养。但是，由于存在新生儿甲状腺功能减退的潜在危险，每2~4周应监测一次新生儿甲状腺功能（血清甲状腺和甲状腺刺激激素），将结果告诉母亲。并关注新生儿可能产生发热、皮疹、白细胞减少等特异性反应。如无条件随访婴儿，为婴儿安全起见，则不强调母乳喂养。甲亢母亲，产后应监测甲状腺功能，调整用药，一旦病情加重，需要加大抗甲状腺药物剂量，每日服用较大剂量（丙基硫氧嘧啶＞300㎎，或他巴唑＞10㎎），不建议母乳喂养。需放射性碘131治疗时，也应该暂时停止喂奶，定时挤奶以免乳房肿胀，疗程结束后，检验乳汁中放射性物质的水平，达到正常后可以继续哺乳。有些母亲暂时断奶4个月以后还能够做到再泌乳。3、甲低以前有报道奶汁中无甲状腺素，近来Bede等指出，乳汁中可测出甲状腺素，尽管如此，母乳喂养不是禁忌。因为甲状腺功能低下存在遗传倾向。新生儿出生后可测定血清T4、TSH等，除外婴儿先天性甲状腺功能低下，如果发现婴儿的甲状腺水平降低，可以考虑给婴儿服用甲状腺增强药物。服用甲状腺素替代治疗的母亲仍然可以进行母乳喂养，并定期检测婴儿的甲状腺功能。4、精神疾病母亲患有精神病，可试着让母婴呆在一起，给予她们共同的照顾。如果可能让母亲喂奶，找一个帮手与母亲呆在一起，帮助母亲喂哺婴儿，以确保母亲不致忽视或伤害婴儿。如果精神病母亲有伤害婴儿的意向或行动，则不建议实施母乳喂养。5、产后抑郁症应该分析产妇导致抑郁症的原因，针对性的解除她的顾虑。如果抑郁来自对自己的乳汁分泌不足的担心，应该在喂哺时通过观察婴儿的吸吮和吞咽动作，给母亲以信心，让她相信通过频繁有效的吸吮，是可以增加乳量的。如果病情严重，需要药物进行治疗时，应该考虑药物对婴儿的影响，必要时服药期间，暂时停止喂养，定时挤出乳汁，为保持泌乳，一旦症状减轻，可以不用抑郁症药物时，再恢复母乳喂养。6、癫痫正在服用抗癫痫药物的妇女，她的乳汁中必然含有一定量的抗癫痫药物，因此，婴儿吃了患病母亲的奶，就相当于自己吃了抗癫痫药物。而婴儿对药物的排泄速度慢，比较脆弱，吃了含有抗癫痫药物的奶，会造成很大伤害。因此，妇女在哺乳期，特别是哺乳初期，最好不要服用毒副作用较强的抗癫痫药。如果病情不稳定，担心发作严重，需要坚持服药。较好的方法是停止母乳喂养，并将乳母和婴儿隔开。这样，既保证了婴儿不受抗癫痫药的伤害，也可保证病情发作时不给婴儿带来危险。（7）不宜母乳喂养的母亲需要进行化疗或放射治疗的乳母，不宜实施母乳喂养。如有严重的心脏病、心功能III-IV初级，严重的肾脏、肝脏疾病，患高血压、糖尿病伴有重要器官功能损害的产妇等，严重精神病、反复发作的癫痫患者，先天代谢性疾病的患者，哺乳有可能增加母亲的负担，导致病情恶化者。母亲正患传染病，并正处于急性传染期、进行隔离时，暂不宜哺乳。如患有各型传染性肝炎的急性期，或活动期肺结核的患者，或流行性传染病患者等，以配方奶代替，可定时用吸乳器吸出母乳以防回奶，待母亲病愈，传染期已过，隔离解除后，可继续哺乳患有阴道疱疹的母亲可母乳喂养，但若疱疹局限在乳房部位则不适合乳房患有水痘的母亲，在损伤结痂前将奶挤出喂给婴儿，同时给婴儿注射疫苗。吸毒母亲在戒毒前不适于进行母乳喂养。三、哺乳期母亲用药大多数药物只能少量进入母乳。只有少数的药物会影响婴儿。大多数情况下，停止母乳喂养可能比药物有更大的危险。只有很少数的药物可能引起副作用。很少因母亲用药而必须停止母乳喂养。如果母亲需要用药治疗，医生应尽可能地为母亲开出对婴儿安全的药品。很多药品只有少部分可以进入到乳汁中去，对婴儿的影响较少。多数情况下停止母乳喂养对婴儿的危险要高于药物。母亲用药影响早产儿及＜2个月龄婴儿的可能性较大。如果母亲存在担心则最好选择不影响母乳喂养的药物。1、禁忌母乳喂养的药物母亲应用抗癌药物或放射性物质治疗者。少数药物可能引起副作用，有时必须停止母乳喂养。母亲服用治疗精神病的药物或者抗惊厥药物，这些药有时会引起哺乳的婴儿嗜睡或衰弱无力。特别是苯巴比妥类和安定，如果婴儿小于2个月，则引起副作用的可能性更大。此时可换用对婴儿影响较小的药物。但是改变母亲的治疗太快，可能对病情的控制有危险，特别是癫痫。如果没有药物更换，则继续母乳喂养和观察婴儿。如果出现副作用，则须停止母乳喂养。避免使用某些抗菌素母乳喂养的母亲所用的抗生素大多数对她的婴儿是安全的。若有可能最后避免应用氯霉素和四环素。但如果这几种抗生素