安徽医院麻醉科-镇痛在快速康复外科中的应用翻译20140720

多模式镇痛在快速康复外科中的应用安徽省立医院麻醉科谢言虎目录•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示•多模式镇痛在我科的应用哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素手术延迟复苏疼痛应激反应/器官功能障碍恶心、呕吐,肠梗阻疲劳固定化,半饥饿鼻饲限制ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复手术营养镇痛运用丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念激素创伤炎性介质干预减少手术应力反应ERAS：缩短患者住院时间ERAS可缩短住院时间2.5天ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者并发症发作风险ERAS可降低并发症发作风险达47%之多！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者再入院风险ERAS可降低患者再入院风险20%ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。ERAS：降低患者死亡率ERAS可降低患者死亡风险达47%！ClinicalNutrition29(2010)434–440注：该荟萃分析共纳入6个研究452例患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。对ERAS依从性越高，患者获益越大ArchSurg.2011;146(5):571-577.出现症状、30天死亡、再次入院vs患者ERAS顺应性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者ERAS在多个领域得到广泛应用BMJ2001;322:473–6已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功多个领域已制定了相应的ERAS指南共识最佳围手术期护理在大肠癌手术的共识综述术后快速康复：结肠切除术临床护理共识总是ERAS的其他说法•EnhancedRecoveryPathways（增强康复之路）•EnhancedRecoveryProgramme（加强康复计划）•FastTrackSurgery（快通道外科）•FastTrackPrograms（快速通道程序）•FastTrackRehabilitationinSurgery（快速康复）ERAS:EnhancedRecoveryAfterSurgery目录•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示ERAS的实施离不开麻醉的配合1.麻醉方法的改进–联合局部麻醉–常规手术日晨口服葡萄糖水，行RSI–减少阿片类药物的用量–早苏醒、早拔管2.液体治疗–以病人的需求为目标的导向治疗–避免液体过多导致的胃肠道水肿–以口服补充为主ERAS的实施离不开麻醉的配合3.围术期疼痛治疗–预防性镇痛•包括术前、术中和术后–多模式镇痛•以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施–体温监测和保温–抗血栓治疗ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施Part1：术前操作•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉围手术期•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐术后Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉围手术期•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐术后Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法–口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜–告知患者预设的出院标准–告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐•美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17摄入饮食清澈液体母乳婴幼儿配方奶粉非人乳便餐最低禁食期建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素（依诺肝素20mg），并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。•住院患者抗菌药物使用率不超过60%•门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛预防性镇痛是多模式康复方案的重要组成部分•开始于外科创伤前•覆盖整个术中和术后•是整体“多模式康复方案”的一个组成部分–减轻或消除疼痛–减少术后应激和机体消耗，减轻负氮平衡–促进肠蠕动恢复–……什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防性镇痛的理论依据术前疼痛手术刺激术后疼痛慢性疼痛术前疼痛手术刺激术后疼痛无痛荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.NSAIDs在预防镇痛中的地位理想药物越来越重要Part2：围手术期措施•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制围手术期•术后镇痛•术后营养支持•早期活动•防治恶心呕吐术后Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0℃NICEclinicalguideline65–InadvertentperioperativehypothermiaNICE2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：围手术期患者的体温应不低于36.0℃液体或血液制品（500ml或更多）需要加热至37℃手术径路和切口建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI《快速康复方案实施指南》中对的手术径路和切口推荐：Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009优化麻醉方法•在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。•神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。•术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。•局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ2001;322:473–6CDC2011：推荐不在切口处置引流管在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管AnnSurg2011;253:1082–1093解读术中体液控制指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc＜350msFTc＜350ms或SV下降＞10%是胶体刺激7ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc＜350ms监测FTc和SV自上次大