胸 部 检 查

第4节胸部检查一、胸部的体表标志四角四窝三区七线一、骨骼标志1.胸骨角2.剑突3.第七颈椎棘突4.肩胛下角胸骨角又称路易角（Louis角）1.气管分叉2.主动脉弓和第四胸椎的水平3.与第二肋软骨相接4.计算肋骨的重要标志剑突1.成人为直角2.矮胖型-钝角3.瘦长型-锐角4.横膈的穹隆部计算胸椎的标志第七颈椎棘突肩胛下角1.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志二、自然陷窝1.胸骨上窝即胸骨上方的凹陷处，正常情况下气管位于其正后方，且锁骨上窝富含淋巴结，收集前胸上部的淋巴液。2.锁骨上窝锁骨上方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的上部，锁骨上窝同样富含淋巴结，收集前胸壁以及乳房的淋巴液。3.锁骨下窝锁骨下方的凹陷处，相当于两肺上叶肺尖的下部，下界为第3肋下缘。4.腋窝上肢内侧与胸壁所形成的凹陷部位。三、解剖区域1.肩胛上区为背部肩胛岗以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘。相当于上叶肺尖下部。2.肩胛下区背部两肩胛下角连线与第12胸椎水平之间的区域。3.肩胛间区两肩胛骨内侧区域。三、垂直线标志1、前正中线2、锁骨中线3、腋前线通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁所做的一条垂直线。4、腋后线通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁所做的一条垂直线。5、腋中线通过腋前线腋后线连线中点所做的一条垂直线，即由腋窝顶部向下所做的一条垂直线。6、肩胛下角线双臂下垂时，通过肩胛下角部位的垂直线。7、后正中线为通过脊柱棘突的垂直线，它与前正中线相对应。二、胸廓和胸壁（一）正常胸廓•不完全对称•前后径小于左右径•比率1：1.5（二）异常胸廓扁平胸胸廓前后径明显小于左右径瘦长体型者桶状胸胸廓前后径加大与左右径比为1:1肋骨平行走行肋间隙增宽COPD脊柱侧弯异常前后径脊柱后凸驼背胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷鸡胸胸骨剑突下明显凹陷漏斗胸二、胸壁检查胸壁时，除了一般状态所应注意的如营养、皮肤、脂肪、淋巴结和骨骼发育等情况外，我们应着重检查以下内容：1.静脉2.皮下气肿3.胸壁压痛（一）静脉正常的胸壁无明显可见静脉，当上下腔静脉血流受阻时，侧支循环建立和开放。胸壁静脉就会充盈或曲张。当上腔静脉阻塞时，静脉血流方向自上而下，下腔静脉阻塞时，血流方向自下而上。一般常见于胸腔内及纵隔巨大肿瘤压迫所造成。上腔静脉阻塞（二）皮下气肿胸部皮下组织有气体积存时称为皮下气肿。1、病因：多由于肺、气管、胸膜受损后，气体自病变部位逸出积存皮下所致。偶见于产气杆菌感染。2、特点触诊用手按压皮下气肿部位，可有握雪感或捻发感。听诊用听诊器按压皮下气肿的部位，可听到似捻动头发的声音，称为皮下气肿捻发音。（三）胸壁压痛1、病因：多见于肋间神经炎肋软骨炎及肋骨骨折白血病2、鉴别：胸壁压痛应与气胸时的胸部刺痛相鉴别，气胸时，当患者作深吸气时，可有定位不清的胸壁的针刺样疼痛，呼气时减轻，严重时可伴有呼吸困难。三、乳房正常儿童及男子乳房不发育，一般不明显，乳头多位于锁骨中线第4肋间，在女性乳房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头也逐渐拉长成圆柱形。检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分视诊和触诊两步进行。（一）视诊1、对称与否：2、皮肤情况：（1）发红:炎症或癌性淋巴管炎。（2）溃疡:乳腺癌及胸壁结核。（3）呈“桔皮”或“猪皮”样称为桔皮征:乳腺癌的特殊体征。3、乳头：（1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌变。（2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病变。（二）触诊检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。三、肺与胸膜检查一、视诊（一）呼吸运动（二）呼吸频率（三）呼吸节律（一）呼吸运动①男性与儿童为腹式呼吸女性为胸式呼吸。②运动异常包括：胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强：肋骨骨折，胸膜炎，胸腔积液等。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强：腹膜炎腹水腹腔巨大肿瘤等使膈向下运动受限疾病。呼吸运动减弱或消失：肺气肿，气胸等。呼吸运动增强：酸中毒的深大呼吸等。（一）呼吸运动呼吸困难吸气性呼吸困难：三凹征（二）呼吸频率、节律及深度变化正常情况：成人呼吸频率为16～20次/分，呼吸/脉搏=1∶4；新生儿一般为30～50次/分。节律规整。1、呼吸频率变化（1）呼吸频率减慢：低于12次/分，称为呼吸过缓，见于麻醉剂过量。（2）呼吸频率加快：超过24次/分，称为呼吸过速，见于剧烈运动，发热、甲亢及气胸等。2、呼吸深度的变化深长呼吸（Kussmaul呼吸）：是为了排出体内较多的CO2，以调整体内的酸碱平衡，而出现的深大呼吸，频率增快。见于代谢性酸中毒。3、呼吸节律变化潮式呼吸间停呼吸叹气样呼吸1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸二、触诊语音震颤（触觉语颤）（1）定义被检查者发出声音时所产生的声波振动，沿着气管、支气管及肺泡传到胸壁，可用手掌触知，称为语音震颤（触觉语颤）。（2）检查方法医师将两手掌或手掌尺侧缘平贴在患者胸壁的对称部位，令被检查者用同样的强度重复发“一、二、三”音或拉长音发“一”音，注意对比两侧语颤是否相同。方法：1.手掌腹侧2.手掌尺侧语颤机制：声带振动产生声波→气管→支气管→肺泡→胸壁正常：成人儿童，体瘦体胖右胸上部左胸上部，语颤语颤↑：1.肺实变如大叶肺炎。2.肺内浅在大空洞如肺结核、肺脓肿。语颤↓：1.肺不张2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多:肺气肿，哮喘3.胸膜增厚、粘连4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）语颤的病理变化叩诊音三、叩诊直接叩诊：拳头指掌、手指并拢以指尖叩诊手法上下内外顺序清音浊音实音过清音鼓音叩诊音分类清音（Resonance）：Lung实音（Flat）:MusclesandBones浊音（Dull）:overHeartandLiver鼓音（Tympanic）:overStomach正常叩诊音分布-前胸清音（Resonance）:Lung实音（Flat）:SpinousProcessandScapula正常叩诊音分布-背部特点：呈中低音调，具有良好的持久性上下，右上左上清音特点:叩诊音较短，高调而不响亮病因：1.肺组织含气量减少的病变--肺炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维化、肺不张等2.肺内不含气的占位病变：肿瘤、肺脓肿3.胸壁的病变-水肿、肿瘤等浊音浊音的极端表现胸腔积液实音空气封闭于空腔中音调较清音为高，强度中等而响亮病因：气胸靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿鼓音较清音音调为低，有较深的回响，声音相对较强，极易听见，持久性良好近似叩空盒子的声响见于肺气肿过清音呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音听诊内容听诊的注意事项环境温暖，检查者手温适宜，听诊器胸件用手摩擦温暖。患者最好取坐位，这种体位肺部活动自如，且可防止床面对呼吸音的影响。但病重者取卧位。听诊时嘱受检者微张口均匀呼吸，必要时深呼吸或咳嗽。听诊顺序一般由肺尖开始自上而下，左右对比，而后上下对比，由前胸到侧胸，最后听背部。支气管呼吸音肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音正常呼吸音正常呼吸音的特点支气管呼吸音：产生机制：由口鼻吸入或呼出的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音。特点：声音似将舌抬高张口呼气时发出的“哈”音。呼气音音调高、音响强、持续时间长。听诊部位：正常人在喉部，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。正常呼吸音的特点肺泡呼吸音：产生机制：吸气时，气体经过支气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡由松弛变为紧张，呼气时变为松弛，肺泡弹性变化和气流产生的振动形成的。特点：声音似上齿咬下唇向内吸气时发出的“呋”音。吸气时音响较强，音调较高，时相较长。呼气时音调较低，音响较弱，时相较短。听诊部位：分布于除支气管呼吸音及支气管肺泡呼吸音分布区域以外的大部分肺组织。正常呼吸音的特点支气管肺泡呼吸音：产生机制：为支气管呼吸音和肺泡呼吸音混合音。故又成为混合呼吸音。特点：吸气音似肺泡呼吸音的吸气音但音略强调略高，呼气音似支气管呼吸音的呼气音但音略弱调略低。吸气时间与呼气时间大致相等。听诊部位：正常人分布于胸骨角附近，背部肩胛间区T3、T4水平及肺尖部。支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处前胸正常呼吸音的分布后部支气管呼吸音：气管处支气管肺泡呼吸音：主支气管处肺泡呼吸音：小支气管﹑细支气管及肺叶处正常呼吸音的分布异常肺泡呼吸音（减弱或消失、增强、呼气延长、断续性呼吸音、粗糙性呼吸音）异常支气管呼吸音（管状呼吸音）异常支气管肺泡呼吸音异常呼吸音产生机制及原因：进入肺泡的空气流量减少或流速减慢1.全身衰竭、呼吸无力。2.胸廓活动受限，如胸痛、肋骨切除等。3.呼吸肌疾病，重症肌无力、膈肌瘫痪等。4.支气管狭窄或阻塞，慢支、哮喘、阻塞性肺不张。5.肺疾病，肺气肿、肺炎等。6.胸膜疾病，气胸、胸腔积液等。7.腹部疾病，大量腹水、腹部巨大肿块等。肺泡呼吸音减弱或消失1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时。2.缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等。3.酸中毒刺激呼吸中枢。4.一侧增强见于对侧肺或胸膜疾病，健侧代偿。肺泡呼吸音增强胸腔积液气胸肺泡呼吸音减弱或消失异常支气管呼吸音凡在肺泡呼吸音的部位听诊到支气管呼吸音即为异常支气管呼吸音，又称为管状呼吸音。常见于以下疾病：肺组织实变压迫性肺不张肺内大空腔异常支气管呼吸音大叶性肺炎异常支气管呼吸音胸腔积液异常支气管肺泡呼吸音（混合性）肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期1.定义:呼吸音以外的附加音2.分类:干啰音(Rhonchi)湿啰音(Crackles,Rale)啰音机制:气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，气流通过时，产生湍流或粘稠分泌物振动产生的。干啰音(哮鸣音)持续时间较长带乐音的呼吸附加音，音调较高吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显强度、性质、部位不固定，易变性干啰音特点哨笛音(Wheeze)鼾音(Sonorous)音调高低性质乐音性鼾声部位较小的支气管气管或主支气管或细支气管干啰音的分类双侧性:1.慢性支气管炎2.支气管哮喘3.心源性哮喘局限性:1.支气管内膜结核2.肿瘤临床意义机制：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物时形成的水泡破裂而产生的声音由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音湿啰音断续而短暂，一次即连续多个出现吸气时或吸气终末时较为明显部位比较固定和局限大中小水泡音可同时存在咳嗽或排痰后可减轻或消失湿啰音的特点按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为:捻发音细湿啰音发生于吸气晚期中湿啰音发生于吸气中期粗湿啰音发生于吸气早期湿啰音的分类大水泡音（粗湿啰音）产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者、心力衰竭、肺水肿、支扩等。中水泡音（中湿啰音）发生于中等大小的支气管，多见于吸气的中期，见于肺炎、支气管炎。小水泡音（细湿啰音）发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎。细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音。捻发音的机制捻发音特点极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用手指捻发的声音。特征:音调高，大小一致，深吸气末明显，咳嗽后不消失。