ICU：CRBSI与血培养(全版)

导管相关性血流感染与血培养目录：ICU血流感染病原学特点导管相关性血流感染CRBSI如何通过血培养判断是否为CRBSI血培养的规范采集血流感染与ICU血流感染BSI是一种严重的全身感染性疾病，近年来在住院患者中发病率呈上升趋势，特别是ICU的危重患者。-国外研究显示在ICU超过2天的患者BSI的发生率为3.1%1-国内一项为期3年的回顾性调查显示ICU获得性血流感染的发生率为9.99%2-ICU中的BSI患者，在ICU的停留时间被延长7.5-25天，总体住院时间被延长4.5-32天3-平均约51%的院内获得性BSI发生在ICU41.JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–1732.山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March20073.ClinInfectDis2001;33:1329–35.4.CID2004:39(1August)ICU发生BSI的易感因素一项调查显示，在浙江省人民医院ICU（2003-2006）发生的57例BSI中：52例有创伤性置入导管史占91.23%48例气管插管或气管切开占84.21%36例曾联合应用抗生素占63.16%27例有肝硬化、糖尿病或慢性肾病等慢性病史占47.37%18例接受免疫抑制剂治疗占31.58%16例手术占28.07%山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March2007老年70岁休克重大创伤昏迷既往抗生素史机械通气留置导管免疫抑制药物急性肾功能不全延长ICU时间ICU发生BSI的病原学类型JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–173欧洲各国：浙江省人民医院：山东大学学报（医学版）Vol.45No.3March2007ICU发生BSI的病原学类型美国一项为期7年（1995-2002），49家医院，24179例院内血流感染调查：发病率为60例/10000住院患者,复合死亡率为27%87%为单一细菌BSI：G+占65%，G-占25%，真菌占9.5%常见致病菌：CoNS31%金黄色葡萄球菌20%肠球菌9%念珠菌属9%入院至感染平均间隔时间：大肠埃希氏菌13天金黄色葡萄球菌16天念珠菌属及克雷伯菌属22天肠球菌23天不动杆菌属26天CoNS、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属、不动杆菌属更容易导致ICU患者的感染（P0.01)CID2004:39(1August)ICU发生BSI的病原学类型ICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多铜绿假单胞不动杆菌金黄色葡萄球菌不同感染部位常见致病菌：尿路：大肠杆菌、肠球菌伤口：葡萄球菌、大肠杆菌呼吸系统：G-多见，近年球菌增多腹腔感染：多混有厌氧菌ICU各类病原菌导致BSI的发病率及死亡率导管相关性血流感染CatheterRelatedBloodStreamInfection导管相关血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,简称CRBSI）定义：是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。CRBSI的现状美国每年，中心静脉导管可能引发大约8万例CRBSI,这会导致2万8千位ICU患者死亡1，2治疗CRBSI的患者平均费用为$45,000,每年总计花费为$23亿据NNIS的数据定期报告显示：ICU的各种类型CRBSI发生率中位数为1.8-5.2/1000导管日3，41.MermelLA.Preventionofintravascularcatheter-relatedinfections.AnnInternMed2000;132:391-402.[Erratum,AnnInternMed2000;133:5.]2.BurkeJP.Infectioncontrol—aprob-lemforpatientsafety.NEnglJMed2003;348:651-6.3.O’GradyNP,AlexanderM,DellingerEP,etal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWRRecommRep2002;51(RR-10):1-29.4.NationalNosocomialInfectionsSurveillanceSystem.NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)Systemre-port,datasummaryfromJanuary1992throughJune2004,issuedOctober2004.AmJInfectControl2004;32:470-85各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日2006-2008年，美国重症监护室CRBSI的感染率在1.3‰-5.5‰之间，导管使用率在39%-71%之间ICU每年发生大约8万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因之一，由此引起的病死率高达35%有统计表明,在ICU中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出20-30倍《血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007》中华医学会重症医学分会引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNISCRBSI的现状ICU住院超过2天患者BSI平均发生率为3.1%，平均发病密度如下：插管患者小于30%时，1.0BSI事件/1000ICU住院日插管患者30%-59%时，2.3BSI事件/1000ICU住院日插管患者为60%时，3.1BSI事件/1000ICU住院日这些BSI事件60%为CRBSI(定义为在发生感染48小时前，使用中心静脉导管引起的初级血流感染）JournalofHospitalInfection(2007)65(S2)171–1732009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）国外报道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。CRBSI的常见病原菌2009年北京市导管尖端培养病原体前五位：金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌2009年北京市送检血培养病原体前五位：大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌CRBSI的常见病原菌美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心CenterforMedicare&MedicaidService停止支付部分医院感染诊疗费1.手术留下异物2.空气栓塞3.配血不合4.插管相关尿路感染5.褥疮6.血管插管相关感染7.手术部位感染－冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.医院内获得的外伤－骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类CMS将不再支付给医院相关费用:导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位,CFU)）出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染CRBSI类型：CRBSI发病机制微生物引起导管感染的方式有以下三种：（1）皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染；（2）另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上黏附定植，引起CRBSI；（3）微生物污染导管接头和内腔,导致管腔内细菌繁殖，引起感染。其中，前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。CRBSI的危险因素1、导管相关因素导管的选择①导管的本身材料②组织相容性③导管的腔道数量导管的附加装置附加装置可增加污染发生率导管留置时间2、操作相关因素穿刺部位:股静脉颈内静脉锁骨下静脉无菌操作规范性:操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔置管的熟练程度:置管的熟练程度与感染发生率成反比研究表明放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上CRBSI的危险因素3、病原微生物的特性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生生物膜，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的生物膜CRBSI的危险因素4、其它因素最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理输液药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。消毒液污染静脉营养液等药物因素血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。患者情况年龄1岁或60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等病区因素病区的管理及是否有专业的护理队伍CRBSI的危险因素CRBSI的临床表现插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出临床感染症状：发热38℃，寒战，低血压≤90mmHg，少尿20ml/h导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社通过血培养判断是否为CRBSICRBSI送检方法:首先判断导管是否仍有保留的必要性按导管保留与否分别采用不同的送检方法如需保留导管:采取至少2套血培养，其中至少1套来自外周静脉，并做好标志，另外的1套则从导管中心或硅酮隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（≯5min），各自做好标记。从独立的外周静脉无菌采集2套血培养无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（FollowingVortex或超声降解）如无需保留导管:（保留导管）经外周静脉采集1－2套血培养经导管采集1套血培养很可能●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●分离出相同的菌株●导管血培养报阳时间比外周静脉提早≥2h●缺乏任何其它部位感染证据●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属阴性●缺乏任何其它部位感染证据●经外周静脉及导管血培养均为阳性●缺乏任何其它部位感染证据●导管定量培养细菌CFUs/ml至少大于外周静脉定量培养的5倍不能确定阳性阴性定植或污染阴性阳性不可能阴性阴性短期外周静脉导管(包含留置针在内）的CRBSI判读（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养导管尖端培养*很可能●一套或多套血培养阳性●导管尖端培养阳性●分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●一套或多套血培养阳性阴性●培养结果为金黄色葡萄球菌或念珠菌属●缺乏任何其它部位感染证据不能确定一套或多套血培养阳性阴性定植或污染2套血培养阴性阳性，不论菌量计数不可能2套血培养阴性阴性*导管尖端培养：无菌操作剪下导管尖端起5cm的片段，送实验室培养。阳性（半定量≥15CFU,定量≥100CFU）短期外周静脉导管及CVC(包含留置针在内）的CRBSI判读（拔除导管）经外周静脉采集2套血培养导管尖端培养*很可能●培养阳性，分离出相同的菌株（根据鉴定和药敏谱）●一套或多套血培养阳性阴性●培养结果为