股骨粗隆间骨折-

股骨粗隆间骨折桡骨远端骨折（Colles骨折）•东营市胜利油田中心医院•创伤骨科•朱锋目录CONTENTS教学重点及难点一、掌握认识粗隆间骨折定义及损伤机制二、了解股骨近端解剖三、重点掌握骨折分型意义、了解粗隆间骨折常用分型四、掌握粗隆间骨折临床表现及诊断五、了解粗隆间骨折治疗方式01粗隆间骨折定义ANATOMY01定义及损伤机制•定义粗隆间骨折（Intertrochantericfracture）系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。•流行病学⑴多数与骨质疏松有关，最常见于老年人，女性多于男性。⑵发病率与种族性别地区有关。⑶北京积水潭医院资料统计，股骨颈骨折平均年龄61.9岁，股骨转子间骨折为75.2岁。其中转子间骨折年龄男女之间无显著差异。人生的最后一次骨折，“死亡骨折”01定义及损伤机制⑴直接暴力老年患者多为摔倒时髋部着地导致；年轻患者多为车祸、高空坠落等高能量暴力导致•损伤机制⑵间接暴力髋关节内翻或向前成角的应力导致转子间骨折臀中肌和臀小肌强力收缩导致大转子骨折髂腰肌强烈收缩导致小转子撕脱骨折02股骨近端解剖ANATOMY02解剖与分型股骨头股骨颈大转子小转子转子间线02解剖与分型颈干角（Neckshaftangle）股骨颈与股骨干之间的角度，正常范围110°--140°（平均128°）颈干角增大----髋内翻颈干角减小----髋外翻02解剖与分型前倾角（Anteversionangle）股骨头、颈长轴与冠状面（或股骨内外髁连线）的夹角正常范围在12°-15°之间股骨粗隆间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上的部位的骨折。02解剖与分型为何老年人摔倒易导致股骨粗隆间骨折呢？？？？02解剖与分型骨小梁结构02解剖与分型知识扩展骨小梁是骨皮质在松质骨内的延伸部分骨小梁具有承载负荷，在骨小梁之间及骨小梁与皮质骨之间传导及分散应力载荷的作用，因此是一个主要的影响骨强度的因素02解剖与分型分型1、骨折及其术后稳定性评估2、骨折严重性及其手术方式的选择3、便于医生间及国内外的学术交流的意义02解剖与分型Evans分型02解剖与分型Evans分型Ⅰ型顺转子间骨折，骨折无移位稳定性骨折02解剖与分型Evans分型Ⅱ型小转子骨折，轻度移位，内侧皮质相互支撑稳定性骨折02解剖与分型Evans分型Ⅲ型小转子骨折，移位，内侧皮质不能相互支撑不稳定性骨折02解剖与分型Evans分型Ⅳ型Ⅲ型➕大转子骨折不稳定性骨折02解剖与分型Evans分型Ⅴ型逆转子间骨折不稳定性骨折02解剖与分型AO分型03临床与诊断CLINICAL03临床与诊断老年粗隆间骨折的临床特点•并存内科疾病者占75.2%-82%•两种以上内科疾病者占37.6%-38%•3种或3种以上占13.4%•心血管疾病占72%-86.6%•糖尿病24%•呼吸系统疾病21.1%1、内科合并症多2、常伴有隐形失血，入院后需注意评估血常规及生化检查指标3、术前需行下肢静脉彩超，评估下肢静脉血栓情况，术前进行抗凝治疗，避免下肢深静脉血栓脱落引起肺栓塞START!FINISH!病史症状体征辅助检查03临床与诊断03工作过程局部肿胀、患肢功能受限；转子间压痛明显，轴向叩击痛引发髋部剧烈疼痛关节囊外骨折，无关节囊限制，故下肢短缩外旋畸形更严重（90°）局部血肿相对严重，可有较广泛的皮下淤血临床表现03临床与诊断影像学•X线片：骨盆正位和髋关节正侧位，一般能确诊•CT及三维重建：进一步判断骨折移位程度和方向，观察隐匿性骨折线•磁共振：可发现一些隐匿性骨折，排除肿瘤等导致的病理性骨折START!FINISH!患者有明确外伤史病史髋部疼痛活动受限症状髋部外旋畸形，90°髋部压痛、叩击痛肢体纵向叩击痛体征MRICTX-ray辅助检查03临床与诊断04治疗SHOW04治疗保守治疗手术治疗04治疗保守治疗•适应症：•稳定性骨折•患者瘫痪，需长期卧床，无法下地行走•患有全身感染疾病•手术切口部位皮肤损伤•合并严重内科疾病，无法耐受手术或麻醉04治疗保守治疗外展位牵引骨牵引胫骨结节牵引股骨髁上牵引皮牵引皮牵引04治疗保守治疗手术治疗近20年以来，多主张行手术治疗，缩短骨折愈合时间，减少并发症，提高生活质量人生的最后一次骨折，“死亡骨折”04治疗治疗原则：坚强固定早期下地避免由长期卧床带来的各种并发症04治疗手术治疗髓外固定外固定架、空心钉解剖锁定板、动力髋（DHS）等人工关节置换髓内固定Gamma钉、PFNA、TFN等04治疗DHS（动力髋螺钉）•以一根粗大宽螺纹的拉力螺钉与套管钢板及加压螺钉连接。04治疗DHS（动力髋螺钉）套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头滑动加压，保持骨折断端间持续加压骨端分担更多压力，避免疲劳断裂DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”04治疗随着DHS大量应用，并发症逐渐增多常见并发症：头钉拔出头钉断裂头切割髋内翻DHS（动力髋螺钉）04治疗DHS（动力髋螺钉）•动力髋螺钉(DHS)适用于稳定性骨折（31-A1、31-A2.1）。•逆转子间骨折、外侧壁不完整的骨折禁用DHSA1.1A1.2A1.3A2.104治疗PFNAProximalFemoralAnti-rotationNail股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉•适用于几乎所有的转子间骨折，特别适合于不稳定型骨折及合并骨质疏松者。04治疗PFNAProximalFemoralAnti-rotationNail股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉•同时具有抗旋转和成角稳定。•刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径(4．5～9mm)，确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力，打入刀片时可明显感觉到填压的过程，增强锚合力。•生物力学实验证明可提高抗切出能力。•与PFN两枚螺钉比，更适用于股骨颈细的患者。•带孔刀片可注入骨水泥。髓内？髓外？04治疗04治疗髓内钉治疗股骨转子间骨折理论上具有优势微创、手术时间短术后疼痛轻中心固定，生物力学性能优于髓外固定术后可早期负重对于不稳定转子间骨折再手术率低于髓外固定髓内VS髓外04治疗髓内VS髓外目前更倾向于：稳定骨折髓内、髓外固定均可不稳定骨折推荐髓内固定04治疗人工关节置换比较明确需要置换假体的指征•患侧髋关节既往存在有症状的病变，如股骨头坏死；•骨折呈严重粉碎性、闭合复位困难，骨质严重疏松、内固定难以保证质量者；•内固定失败需要翻修的。05案例CASE患者，男性，78Y，摔倒致左髋部肿痛伴活动受限3小时来院就诊查体：左髋部可见明显皮肤淤青，压痛明显，左下肢外旋90度畸形；左下肢皮肤感觉及末梢血运未见明显异常既往高血压病史20年术前一句值千金术后万句悔莫及思考题1•粗隆间骨折与股骨颈骨折的异同2•影响粗隆间骨折预后的因素3•骨折愈合的评判标准感谢聆听！粗隆间骨折•东营市胜利油田中心医院•创伤骨科•朱锋