学校卫生监督检查表(传染病防控、饮用水卫生)

年月日年月日检查结果复核结果学校学生总数（），其中男生（），女生（）,班级（）个住宿学生数（），学生宿舍（）间，教职工（）设立医疗机构或卫生室数设立保健室数卫生专业人员数保健教师数建立校长为第一责任人制度是否卫生专业技术人员（或保健教师）配比是否达到标准是否保健室或卫生室设置是否符合要求是否每年是否开展学校卫生工作自查是否建立传染病疫情报告、登记及管理制度是否报告的内容、方式、时限是否正确是否专人负责疫情报告（姓名：联系方式：）是否制定学校突发公共卫生事件应急预案是否中小学校晨检记录是否中小学校学生因病缺勤记录是否小学新生入学接种卡、证查验记录是否患病学生返校复课，索要医疗机构证明并记录是否小学预防接种证或漏种学生补证、补漏种记录是否中小学校建立学生健康档案是否是否开展年度学生健康体检是否当年学生体检人数是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查是否健康教育纳入年度教学计划是否学生常见病防治开展不开展急、慢性传染病、地方病防控开展不开展学校卫生监督检查表（传染病防控、饮用水卫生）被监督单位：法定代表人（负责人）：地址：联系电话：学校基本项目监督检查内容组织管理传染病、常见病防控生活饮用水卫生一、掌握学校供水方式：（单选，若多种供水方式共存，选安全性最低供水方式）年月日年月日检查结果复核结果项目监督检查内容1.市政供水2.乡镇水厂供水3.村级水站供水4.自建设施供水5.二次供水6.分散式供水7.其它1.开水2.桶装水3.净化水4.沙虑水5.现制现售水6.分质供水7.其它1.建立生活饮用水卫生管理制度是否2.生活饮用水卫生定期检查记录有无3.供水设施是否有卫生安全防护设施是否4.学校供水人员是否健康体检是否5.二次供水、自建设施供水有无卫生许可证有无6.二次供水、自建设施供水等自备水源学校是否有水质消毒记录是否7.自备水源30米内有无污染源有无8.学校对饮水机等涉水产品是否索证是否9.学校是否进行定期末梢水水质检测是否10.末梢水水质检测是否合格是否11.分质供水是否定期进行水质检测是否12.分质供水学校饮水检测是否合格是否13.学校蓄水设施是否定期清洗消毒是否二、掌握学校饮水方式：（单选，若多种饮水方式共存，选安全性最低饮水方式）检查人员签名：学校陪同人员签名：年月日年月日三、检查情况生活饮用水卫生