六安市卫生局07年上半年医疗质量督查表

1六安市卫生局2007年上半年医疗质量督查表项目考评内容评分方法分值扣分原因得分一、贯彻《处方管理办法》情况15分1、成立处方评价委员会1、以正式文件下发无扣1分1分2、制订贯彻《处方管理办法》的实施方案2、以正式文件下发，实施办法内容符合卫医秘[2007]193号文件精神，未以文件下发扣1分，有一项内容不符合上述文件精神扣0.5分2分3、实施处方评价及公示情况3、未按要求填写处方评价表扣2分，未按要求计算综合评价指标每一项扣0.5分，未公示扣1分，未处罚扣1分。6分4、处方通用名制度执行情况4、抽查100张处方，达不到100%每低5%扣0.5分。3分5、制定符合本院特点的商品名与通用名对照的《处方集》和《基本药物目录》5、《处方集》和《基本用药目录》可以合订为1本，但缺《处方集》内容扣1分，缺《基本用药目录》内容扣1分。2分6、举办贯彻通用名制度培训班6、未举办扣1分，内容不符合要求扣0.5分。1分2项目考评内容评分方法分值扣分原因得分二、贯彻落实《医师定期考核办法》5分7、成立专门考核委员会7、以正式文件下发，无扣1分1分8、制定医师考核工作制度8、以正式文件下发，无制度扣2分，未以文件下发扣1分。2分9、具备完成医师考核工作的基本条件9、未建立卫生法律法规及“三基”考试题库扣1分。无技能考核必要设施扣1分，非中级以上技术人员担任考核委员会成员发现1人扣0.5分2分三、落实核心医疗制度15分10、健全并落实首诊负责制、三级查房制、疑难病例讨论制、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范等核心制度。10、随机抽查2个业务科室（06年上报重点学科必查）的管理手册、交班本，抽每科在架病历及归档病历各5份（包括抢救、输血、死亡、大手术病例各1份），了解主要制度落实情况（一项制度落实不到位扣1分）。10分11、健全并落实医院各级各类人员岗位责任制11、抽查2-3人了解其对岗位职责熟悉情况1人回答不全扣1-2分。5分3项目考评内容评分方法分值扣分原因得分四、依法执业保障安全15分12、医疗机构依法取得《医疗机构执业许可证》并按时校验、变更，诊疗科目核定符合要求，无科室租赁、承包，无超范围、超科目执业行为12、查《许可证》是否过期，是否按时校验、变更；诊疗科目是否符合规定要求（放射诊疗是否核准到二级科目），有无变相合作、租赁、承包等，《许可证》过期扣5分，未按时变更、校验各扣2分，超科目一项扣2.5分，有变相合作、租赁、承包等各扣3分，本项扣完为止。5分13、在岗专业技术人员持“两证”上岗合格率100%。13、重点随机抽查2个业务科室在岗专业技术人员持“两证”上岗情况（一个临床科室、一个医技科室）有一人无证扣3分。3分14、新技术准入符合规定要求14、未成立院伦理委员会扣1分，未以文下发扣0.5分，07年新开展技术未经论证（包括医学论理委员会论证）扣2分，无医学伦理论证扣1分。3分15、无非法医疗广告，不变相发布医疗广告发布非经批准的虚假广告扣4分，改变《医疗广告审查证明》内容发布广告扣2分，《证明》超时限扣2分，利用新闻形式、医疗资讯服务在专题节（栏）目发布广告扣4分。4分4项目考评内容评分方法分值扣分原因得分五、加强护理与院感管理15分16、加强护理人力资源管理、护理人员与床位之比不少于0.4:1，能满足临床工作需要16、低于0.4:1，每低0.05扣0.5分，发生因护理人员不足而引发的医患纠纷每例扣3分。3分17、保障合同制护理人员待遇，基本做到“同工同筹”17、医院未制订提高合同制护理人员待遇的措施扣2分，有措施未落实到位扣1分。2分18、落实分级护理制度、分级护理合格率100%，开展整体护理，建立模式病房三级医院≥60%，二级医院≥50%18、抽查两个临床科室，分级护理合格率每低5%扣1分，模式病房比例每低5%扣1分，同时查开展整体护理工作情况，一项不符合要求扣1分。3分19、全面落实《安徽省实施（医院感染管理办法）细则》的要求，成立相应的组织19、无院感管理科和院感办扣2分，未以文件下发扣1分，无专职人员扣1分。2分20、制订医院各部门及各级各类人员院感工作职责并落实20、缺一个部分或一类人员职责扣0.5分，抽查2-3人检查职责掌握情况，一人不熟悉扣1分。2分5项目考评内容评分方法分值扣分原因得分21、内镜、口腔、ICU、血透、手术室、新生儿室、供应室、感染性疾病科或分诊点等高危易感区域布局合理，管理规范，医疗废弃物分类处置，消毒技术合格率100%21、实地查看上述区域，了解是否符合要求（一处不合格扣0.5分），消毒技术合格率每低5%扣1分，医疗废置物未分类处置扣1分。3分六、急诊能力建设5分22、急诊科独立设置、人员、设施的配备符合要求22、急诊科未独立设置扣2分，科室负责人非高年资主治医师以上人员扣1分，梯队不合理扣0.5分，设备按二级医院急诊科规定少一种扣0.5分。2分23、急诊科制度完善，有常见急症诊疗规范、急救药品完好率100%，急救处置5分钟开始，急会诊15分钟到位23、缺一项必备制度扣0.5分，无常见急症诊疗规范扣1分，急救药品完好率每低5%扣1分，随机抽查急诊科医生1名考核操作情况，不合格扣1分。3分6项目考评内容评分方法分值扣分原因得分七、医学继续教育5分24、医院有负责医学继续教育的部门和人员，有相应的工作制度24、无专门部门扣1分，无制度扣0.5分，未以文件下发扣0.5分。1分25、至少承担市级继续医学教育项目一项，三级医院至少承担省项目一项25、未承担市级继教项目扣2分，三级医院未承担省项目扣2分2分26、开展“三基三严”训练培训考核覆盖率100%。26、查业务管理部门“三基三严”训练计划、考核原始记录，缺计划扣0.5分，落实不到位扣1分，抽查医、护各2人检查“三基”掌握情况，1人不合格扣1分。2分八、社区卫生工作5分27、开展二级综合医院和专科医院对口支援社区卫生服务工作27、查文件，未开展扣1分，未以文件下发扣0.5分1分28、完成“六个一”为主要内容的对口支援任务28、缺一项扣0.5分3分29、至少与一家社区卫生服务机构签订对口支援协议和双向转诊协议29、未签订协议扣1分，内容不符合要求扣0.5分1分7项目考评内容评分方法分值扣分原因得分九、药品试剂及器械管理10分30、医院购进药品试剂和器械等程序符合相关法律法规规定30、未实行公开招标采购扣2分，程序不符合要求扣1分2分31、医院药房、药库和医疗器械仓库管理符合要求31、未分区扣1分，未实行色标管理扣1分，无避光、通风、冷藏、防鼠、防尘、防潮、防霉、防虫等设备每少一种扣0.5分，在库药品、器械与仓间地面、墙、顶面间无相应间距或隔离措施每处扣0.5分。5分32、医院对植入人体医疗器械的使用进行跟踪登记，建立具有可追溯性的使用记录档案。32、无使用记录扣3分，使用记录不符合要求一处扣0.25分（使用记录包括病号、患者姓名、性别、年龄、联系电话、住院号、手术时间、手术医师、植入器械名称、规格型号、产品出厂编号、产品注册证号、生产厂家名称、产地、供货单位名称和许可证号等）3分