急性阑尾炎护理病历

急性阑尾炎护理病历（普外科）姓名：XXX出生地：云南省昭通市性别：男婚姻状况：已婚年龄：66岁入院时间：2016年09月28日15时00分民族：蒙古族记录时间：2016年09月28日16时00分职业：退休病历陈述者：患者本人初步诊断1.急性阑尾炎；2.前列腺钙化一、简要病史主诉：转移性右下腹疼痛30小时。现病史：患者自诉入院前30小时无明显诱因突发上腹部疼痛，为持续性绞痛，疼痛于活动后加剧，无恶心，欲呕等情况，自行服药治疗后疼痛未缓解并转移至右下腹，平卧时缓解，无恶心、欲呕，无明显便意，未解大便，无畏寒、发热、呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难等其他明显伴随症状。因疼痛未缓解，遂至甘美医院就诊并做相关检查，未予治疗便到我院急诊科就诊（具体不详），急诊输液治疗后疼痛稍缓解，为进一步治疗，转至我科。自起病以来，患者精神、饮食及睡眠欠佳，大、小便无明显异常，体重无明显变化。既往史：患者诉47年前曾患“伤寒”，未随诊复查；8年前行“右膝关节关节镜手术”，术后右下肢活动良好；否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史，否认外伤、输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史不详。个人史：出生于xxx，无疫水接触史，无放射性毒物接触史。戒烟10年，每日饮酒100g、否认性病及冶游史。家族史：否认家族遗传病史。婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶及儿子体健。二、实验室检查中、下腹CT：1、阑尾增粗，管壁增厚，考虑为急性阑尾炎，请结合临床，必要时增强；2、左肾类圆形稍高密度影，右肾类圆形低密度影，性质待定，建议CT检查；3、前列腺钙化；4、肝S6段结节状致密影，单纯钙化与肝内胆管结石待鉴别，请结合临床；5、膀胱、直肠、精囊腺未见明显异常。三、病因病机(1)阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎最常见的病因。导致阑尾管腔阻塞最常见的原因是淋巴组织增生，约占60%，多见于年轻人。(2)细菌入侵致病菌多为肠道内的各种革兰阳性菌和厌氧菌。临床表现：（1）症状转移性右下腹痛疼痛开始于上腹或脐周，多为隐痛，数小时后转移并局限于右下腹，后为麦氏点疼痛，多为持续性，阵发性加剧。70%~80%的病人具有此典型特点，不同病理阑尾炎，疼痛特点有一定差异。（2）胃肠道症状：阑尾炎早期可轻度厌食、恶心或呕吐。部分病人可发生腹泻、便秘等胃肠道功能紊乱的症状。（3）全身症状：早期有乏力、体温升高或正常。随症状加重而加重。（2）体征右下腹固定压痛是急性阑尾炎常见的重要体征。是诊断早期阑尾炎的重要依据。腹膜刺激征：包括肌紧张、压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。出现腹膜刺激征提示阑尾炎症加重。有下腹包块：常提示有阑尾周围脓肿存在。四、治疗全阑尾切除术后护理常规一级优质护理浅静脉置管护理全套禁饮食持续心电监护持续低流量氧气吸入、测氧饱Q1h0、9%NS100ml封管用肝素钠1支0、9%NS250mlB-七叶皂10mg五、护理诊断1、疼痛与阑尾炎症有关2、体温过高与阑尾炎症有关3、切口疼痛与手术有关4、知识缺乏缺乏与疾病相关的知识有关5、潜在并发症切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔内出血感染或脓肿等。六、护理措施（1）术前护理①协助病人取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，缓解疼痛。②拟手术者禁饮食和水，必要时行胃肠减压。③定时测量生命体征，密切观察病人腹部症状和体征。尤其是腹痛变化，必要时可遵医嘱给予解痉止痛药。④禁服泻药及灌肠，一免加强肠蠕动，增加肠内压力，导致阑尾穿孔或扩散。⑤遵医嘱使用有效的抗生素控制感染。⑥向家属及病人介绍疾病相关知识，减轻焦虑及紧张情绪，使其积极配合。（2）术后护理①体位护理病人血压平稳后采用半卧式，以减轻腹壁张力，减轻切口疼痛，以利于腹腔内渗液积聚于盆腔引流，避免形成腹腔脓肿。②饮食护理术后禁食禁水，禁食期间给予静脉补液和营养支持。待肠道蠕动恢复，肛门排气后进食流质饮食，逐渐半流质和普食过渡。③合理使用抗生素术后遵医嘱及时正确使用抗生素控制感染，防止并发症的发生。④早期活动鼓励病人术后床上活动，待麻醉反应消失后可下床活动，以促进肠道蠕动恢复，防止肠粘连，并促进血液循环，加快伤口愈合。⑤做好切口护理及时更换污染敷料，保持伤口清洁、干燥，密切观察伤口愈合情况，及时发现出血及感染症象。