结核病

Tuberculosis（TB）结核病安徽医科大学第一附属医院儿科FirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity安徽医科大学第一附属医院儿科目的与要求1.了解结核病的发病机制2.掌握小儿结核病的诊断方法、预防和治疗3.熟悉小儿结核病活动性的参考指标主要内容•概述•病因•流行病学•发病机制•诊断•预防和治疗概述Overview结核病---概述•概述定义：由结核杆菌引起的慢性肉芽肿病病原体---结核杆菌结核病“痨病”，肺结核最多见20世纪30年代，“十痨九死”的悲惨状况多少名人死于肺结核“面色苍白、身体消瘦、一阵阵撕心裂肺的咳嗽……”“白色瘟疫”“痨病”。多少名人死于肺结核英国诗人雪莱——“冬天来了，春天还会远吗”，50年代后，抗结核药物应用，“十痨九愈”卡介苗（BCG）的普遍接种；结核疫情得到很大控制科学家也预言：至2000年人类将消灭结核病？！结核病---概述全球形势严峻WHO2009年全球结核病控制报告显示，全球现有结核病患者1370万，每年发病人数为927万，每年死亡人数177万。结核病仍为单一病原菌引起疾病死因的第一位发病人数占前五位的国家分别为印度、中国、印度尼西亚、尼日利亚、南非•概述结核病的的疫情与现状•概述世界防治结核病日的由来和意义1882年3月24日德国的罗伯特·郭霍在柏林向科学界宣布：在肺结核人的痰中发现了结核杆菌纪念郭霍氏发现结核菌100年之际，在国际防痨和肺病联合会及世界卫生组织的倡议下，将每年的3月24日定为“世界防治结核病日”•概述结核病为何卷土重来？人口流动不断增加，特别是高发病地区的人群移向低感染低发病地区艾滋病的迅猛增加，结核菌和艾滋病毒双重感染者发生结核病的机会是单纯感染结核菌人的30倍。据统计有32％艾滋病人是死于结核病•概述结核病为何卷土重来？耐药结核菌的播散，由于结核病人治疗不合理最为重要的因素是近些年来对结核病防治工作的忽视，社会关注减少，宣传工作不足•概述病因Etiology结核分枝杆菌（M.tuberculosis）是结核病的病原菌，俗名结核杆菌，1882年由科霍（Koch）发现M.tuberculosis(人型结核杆菌)&M.bovis（牛型结核杆菌）aretwomainspeciescausingtuberculosisinhuman鸟型和鼠型甚少Mycobacteriumtuberculosis结核杆菌•病因•病因结核杆菌培养特点：“馋、懒、丑、顽、变”结核杆菌生物学特性•病因结核杆菌生物学特性--营养要求较高，必须在含血清、卵黄、马铃薯、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基（罗氏）上才能生长良好“馋”•病因结核杆菌生物学特性--生长缓慢，14～18h分裂1次，在固体培养基上2～4w才出现肉眼可见的菌落•病因“懒”结核杆菌生物学特征•病因--典型菌落为粗糙型，表面干燥呈颗粒状，不透明，乳白色或淡黄色，如菜花样“丑”“顽”---对某些理化因素抵抗力较强抗干燥：在干燥痰中可生存6-8个月，附在尘埃上传染性可保持8-10d抗酸碱：抗6%H2SO4或4%NaOH达30min抗染料：1:13000孔雀绿或1:75000结晶紫•病因结核杆菌生物学特性1、阳光下暴晒2h2、煮沸1min3、焚烧—是最简便的灭菌方法4、5%-12%来苏作用5min5、75%酒精接触2min•病因杀灭结菌的方法“变”---结核分枝杆菌易发生菌落、毒力以及耐药性的变异卡介苗（BacilleCalmette-Guerin，BCG）是毒力变异株，即将有毒的牛型结核分枝杆菌培养于含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中，经13年230次传代而获得的减毒活菌株，现广泛用于人类结核病的预防耐药菌株，尤其是耐异烟肼菌株•病因生物学特性结核杆菌的扫描电镜照片L型变异“谗、懒、顽、变”•病因结核菌是如何传播的？流行病学Epidemiology•流行病学结核菌是如何传播的？主要传播途径:呼吸道其他途径：消化道、皮肤和胎盘少见•流行病学结核菌是如何传播常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是哺乳期母亲患开放型肺结核。•流行病学TransmissionanopenactiveTBpatient•流行病学发病机制Pathogenesis•发病机制PathogenesisAcid-Fastbacillus进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4-8周）释放cytokines（细胞活素）/lymphokines激活macrophages(巨噬细胞)吞噬和杀灭结核杆菌免疫反应变态反应•发病机制结核杆菌引起的免疫反应和变态反应•发病机制免疫反应和变态反应同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现PathogenesisImmunityResponseAllergy变态反应免疫•发病机制发病机制菌体成分类脂质——结核结节蛋白质——过敏反应多糖——免疫反应•发病机制超敏反应与郭霍现象（Kochphenomenon）•发病机制结菌健康豚鼠局部出现溃疡，不易痊愈附近淋巴结肿大扩散全身多数豚鼠死亡（原发感染特点）第1次10～14天皮下注射•发病机制结菌存活豚鼠局部较浅溃疡，易痊愈附近淋巴结不肿大，结菌不扩散全身豚鼠无死亡（原发后感染特点）第2次1~2天皮下注射•发病机制原发感染肺结核多发生于儿童原发灶（渗出性炎性病灶）淋巴管肺门淋巴结原发综合征胸透为哑铃形阴影结菌的休眠状态结菌的播散多发生于成年人诱发因素：原发病灶中潜伏的结核杆菌；外界的结核杆菌再次侵入。感染特点：病灶局限，钙化、纤维化，一般不累及邻近淋巴结，但易发生干酪样坏死和形成空洞，菌随痰排出，称为开放性肺结核。原发后感染•发病机制渗出――组织充血水肿、白细胞（N、L、M）浸润增生――大单核巨噬细胞吞噬结核菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节干酪坏死――菌量多，毒力强或变态反应过强――干酪坏死――空洞形成渗出、增生、坏死•发病机制•发病机制结核结节（Tubercle）由上皮样细胞、Langhans巨细胞、淋巴细胞。较强变态反应发生时，结核结节中便出现干酪样坏死。结核结节(左下角：放大的朗格汉斯巨细胞)•发病机制结核病基本病变与机体的免疫状态病变机体状态结核杆菌病理特征免疫力变态反应菌量毒力渗出为主低较强多强浆液性或纤维素性增生为主较强较弱少较低结核结节坏死为主低强多强干酪样坏死•发病机制诊断Diagnosis•诊断1.病史2.症状和体征3.结核菌素试验4.X线检查5.实验室检查6.纤维支气管镜检查Diagnosis•诊断Diagnosis-----CaseHistory结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史发病前有无急性传染病史既往有无结核过敏表现医生需要询问哪些病史？结核中毒症状低热/mildfever盗汗/nightsweat乏力/fatigue食欲减退/poorappetite消瘦/weightlossDiagnosis-----CaseHistory•诊断因病而异Diagnosis---symptom&sign•诊断发热，可伴盗汗，乏力，食欲低下，体重减轻呼吸道症状多不明显，可伴咳嗽，咯血，胸痛，呼吸困难等症状（严重者）结核变态反应的过敏现象symptom•诊断浅表淋巴结肿大肺部体征多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音Signs•诊断结核菌素试验结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？Diagnosis----AssistExamination•诊断结核菌素试验（tuberculintest）原理结核菌素（OT或PPD）注入皮内后如受试者已感染结核，则结核菌素与致敏淋巴细胞特异性结合，在局部释放淋巴因子，形成迟发型超敏反应性炎症，若受试者未感染过结核则无反应。•诊断•试验方法•制品：PPD（proteinpurifiedderivative）•剂量：0.1ml（含5个结素单位PPD）•方法：皮内注射为6～10mm的皮丘•部位：左前臂掌侧面中、下1/3交界处Diagnosis----TuberculinSkinTest(PPDorOTtest)•诊断结核菌素结果判定•诊断结核菌素结果判定•诊断结核菌素试验（阳性结果）•诊断•诊断PPD试验双圈图①接种过卡介苗(BCG)②年长儿无明显临床症状而仅呈一般阳性反应，表示受过结核感染，但不一定有活动病灶③婴儿尤其是未接种卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大•诊断（２）阳性反应：④强阳性反应．提示体内有活动性结核病⑤由阴性反应转为阳性反应，或反应硬结较原来增大6mm以上者，表示新近有结核感染•诊断（２）阳性反应：由于我国已普遍接种BCG，当前最重要是如何区分自然感染和BCG接种后的阳性反应。•诊断接种卡介苗后自然感染硬结直径多为5～9mm多为10～15mm硬结颜色浅红深红硬结质地较软、边缘不整较硬、边缘清楚阳性反应持续时间较短，2～3天即消失较长，可达7～10天以上阳性反应的变化有较明显的逐年减弱倾向，一般于3～5年内逐渐消失短时间内反应无减弱倾向，可持续若干年，甚至终身①未受过结核感染：②结核变态反应前期(初次感染后4～8周内)③机体免疫反应受抑制可出现假阴性反应：部分严重结核病；急性传染病如麻疹、水痘等；免疫抑制剂治疗时，免疫缺陷病，重度营养不良，细胞免疫功能低下④技术误差或结素效价不足•诊断（３）阴性反应：Etiologydiagnosis结核菌检查（查痰液、胃液等）Bio-MolecularTechniquePCR,PolymeraseChainReactionELISA（酶联免疫吸咐试验）（TB-IgM、IgG）ESR（血沉）Diagnosis---AssistExamination•诊断ChestRoentgenography(ChestX-ray)（CT）（ＭＲＩ）诊断结核病的主要手段。能确定病变部位、范围、性质及发展情况，定期复查可观察治疗效果。必要时应行CT，有助于发现胸内肿大的淋巴结及鉴别诊断。Diagnosis------AssistExamination•诊断原发综合征：哑铃状双极影•诊断急性粟粒性肺结核•诊断结核球胸像及体层示左肺类圆形结节，轮廓光滑，可见裂隙样空洞。•诊断结核病肺部CT•诊断病理检查淋巴结穿刺组织活检纤维支气管镜检Diagnosis---AssistExamination•诊断治疗Treatment•治疗结核病是可以治愈的结核病是“不治之症”的年代早已不复存在。现代结核病化学疗法的原理是直接抗菌治疗。•治疗如果您是一位结核病人，必须做到以下两点1、到结核病防治专业机构就诊，千万不能随便就医，更不能相信什么“偏方”。2、接受“DOTS”管理。•治疗Treatment•治疗一般治疗：休息、营养、防止重复感染、复查抗结核药物：治疗目的：杀灭TB、防止播散治疗原则：“十二字”原则早期、适量、联合、规律、全程、分段抗结核药的应用原则肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出肺泡结构尚保持完整、可逆大。同时细菌繁殖旺盛，细菌最能发挥抑制和杀灭作用可利病变吸收消散不留痕迹如不及时治疗一害自己、二害周围1.早期用药抗结核药的应用原则以提高疗效、降低毒性、延缓耐药性产生。至少两药合用。•治疗2.联合用药抑菌：杀菌：两类半效全效※药物选择：Treatment•治疗•治疗常用药物（1）杀菌药物：①全效杀菌药—渗透性强、细胞内外、酸碱、生长代谢快慢异烟肼（isoniazid,INH）（H）利福平（rifampin,RFP）（R）②半效杀菌药—链霉素（streptomycin,SM）（S）（碱、外、快）早呲嗪酰胺（pyrazinamide,PZA）（Z）（酸、内、慢）Treatment（2）抑菌药物：乙胺丁醇（ethambutol,EMB）乙硫异烟胺（ethionamide,ETH）•治疗Treatmen