医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度（初稿）一、首诊负责制度首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝患者诊治，做到热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见，严禁在患者及家属面前争执、推诿。（一）门诊首诊负责制度1．门诊患者经分诊到相关科室就诊，首诊医师应详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。2．如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊医师应先完成病历记录和体格检查。及时请上级医师指导，必要时邀请他科会诊。3．首诊医师邀请他科会诊时，被邀请医师应及时会诊，做好病历记录，协助首诊医师进行诊治。4．病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。（二）急诊首诊负责制度1．患者经分诊到相关诊室就诊（危重患者按绿色通道制度执行)，各科不得以任何理由推诿患者（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。2．首诊医师检查患者后，判断确实为他科疾患，应书写病历，做必要的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医师必须及时实施抢救措施，同时提请有关科室会诊或诊治。如患者转科，应与接受科室当面交接患者后方可离开。在患者未正式转科前，严格执行首诊负责制。3．凡遇到不能明确的诊断或治疗上有困难的患者，首诊医师首先承担诊治责任，及时请示上级医师。上级医师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要时牵头邀请有关科室会诊。在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要对患者全面负责。4．如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医师或科主任会诊。如仍不一致时，正常工作时间由医务处协调或指定，夜间或节假日由医疗总值班协调，必要时请示分管院长。5．凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。6．确需转院者，必须经科主任同意后方可转院。患者生命体征不平稳，或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院，转院前必须履行知情同意签字手续。二、三级医师查房制度1．建立三级医师查房体系，实行（副）主任医师（或科主任）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。2．（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师查房每周至少1次；副主任医师查房每周至少2次；主治医师查房每日至少1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。3．对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可随时请主治医师、（副）主任医师或科主任查房。4．对新入院患者，住院医师应在入院30分钟内查看患者，急症病人需立即处置。主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，（副）主任医师应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。5．查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像资料、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。6．查房内容：(1)住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、诊断不明、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，核查当天医嘱执行情况，主动了解患者病情变化及需求。(2)主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与分析，听取住院医师意见，倾听患者的陈述，检查病历，了解患者病情变化并征求对医疗、护理等的意见，核查医嘱执行情况及治疗效果。(3)（副）主任医师查房，重点解决疑难病例；听取主管医师的汇报，审查新入院、危重患者的诊断、诊疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历。具备条件的科室积极开展外语查房、教学工作等。三、会诊制度1．门诊会诊：（1）首诊医师应在以下情形请他科医师对患者进行会诊：①首诊为住院医师，综合病史、查体、辅助检查，考虑排除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科主治医师职称及以上医师会诊，考虑有非本专科疾病，请其他科会诊。②首诊为主治医师职称及以上医师，经问诊、查体或辅助检查后，考虑患者有非本专科疾病，或合并他科疾病，可直接请他科主治及以上职称医师会诊。③首诊为住院或主治医师时，考虑本科疑难或复杂疾病，需请本科高级职称医师会诊。（2）会诊前，首诊医师应做好以下工作：①规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的。②做必要的辅助检查。③向患者或家属解释清楚，告知到他科会诊的目的和程序，取得理解与配合。④患者的流转：A.患者一般状态较好，可自行前往他科会诊。B.患者一般状态差，应先联系好会诊医师，由导诊员护送。C.患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，做好交接手续。D.患者为急危重患者，不宜立即转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。（3）会诊医师应做好以下工作：①详细询问病史，认真体检，提请必要的辅助检查，综合分析，明确诊断，予以治疗。②前往会诊的医师应为主治及以上职称医师，会诊前做好本科工作交待。③到他科会诊，患者病情较复杂，以本科疾病为主的，应先收治入院，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。（4）门诊多科会诊：①首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊。②门诊部主任或主任委托人向患者家属做好解释，取得理解与配合。③对急危重患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。2．急诊科会诊：（1）急诊患者出现以下情形需要急诊科首诊医师请他科医师会诊：①经过询问病史、查体、辅助检查初步排除本专科疾病。②患者合并其他专科情况，需要综合治疗。③患者病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；危重患者抢救需多学科医师共同完成的情形。（2）首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：①根据患者或家属的主诉书写急诊病历，准确并及时记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等。②为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断提供参考依据，并视病情进行必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简单固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。③向患者或家属做好解释说明工作，取得理解与配合。（3）会诊医师接到会诊请求后应做好以下工作：①到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应立即到场；会诊医师在病区当班的，应在接到电话后10分钟内到场。②综合首诊医师的病情介绍、患者或家属的陈述、专科体检、各种检查结果，做出初步诊断，给予正确处置：病情较轻的患者可留急诊用药观察；病情较重或诊断不明确的患者，建议入院进一步检查治疗；病情危重的患者，应现场与首诊医师共同实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等。（4）出现以下情形，会诊医师要及时请上级医师到场解决问题：不能明确诊断；会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转。3．病房会诊：（1）科间会诊：①会诊的提出：A．涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊。B．主管医师经医疗组长或科主任同意后填写会诊单，会诊单内容应详实，便于会诊医师充分掌握患者的信息，进行正确的分析。C．会诊可分急会诊和普通会诊，一般情况下施行普通会诊。普通会诊的含义是：其他科情况为次要矛盾，可择期诊疗；患者病情较轻，生命体征平稳。如需指定医师会诊，发会诊单前应该先联系会诊医师。②急会诊（病区）的条件：A．患者病情突然变化，疑似合并其他学科疾病。B．患者合并他科疾病，有加剧趋势，需紧急治疗。C．危重症患者抢救，需要他科协助。③会诊前准备：主管医师及时记录病程，详实反映患者病情变化，各种检查结果附于病历中，与患者或家属沟通，取得理解与配合。④会诊到达时限：A．普通会诊：48小时内完成。B．急会诊：自接到急会诊单或电话请求，会诊医师必须于10分钟内到达现场。⑤对会诊医师的要求：A．必须为本院的主治及以上职称医师。B．如会诊医师对患者的诊治不明确，应请本专业的上级医师前来会诊，解决问题。C．病区急会诊，值班医师如为住院医师，可先行会诊，会诊后必须向上级医师请示再实施诊疗方案。⑥会诊：A．会诊医师了解病情，汇总信息，提出诊疗意见，在会诊单中详细记录。B．邀请会诊病区的医师应陪同会诊，做必要的病史补充。⑦会诊后：主管医师及时记录会诊情况，向患者或家属告知会诊意见，主管医师执行会诊意见，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。（2）院际会诊：①会诊提出：A．疑难复杂病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例。B．少见罕见的疑难疾病。C．需手术指导的病人、或家属提出需外请专家手术的病人。D．医疗组填写会诊申请单，经科主任同意，报医务处。E．医务处与拟邀请会诊医师所在医院的医务部门电话联系，请求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等情况，陈述会诊目的。②会诊前准备：A．向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字。B．主管医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像等资料收集齐全。③会诊：A．医务处长或委托人协调并落实会诊人员。B．提请会诊的科室主任主持，主管医师详细报告病史，提出需解决的问题，医疗组长做病情补充。C．会诊医师了解病情，提出诊治意见。D．医务处处长或分管院长总结。④会诊后：A．主管医师将会诊意见详细记录于病历中。B．执行会诊意见。C．主治及以上职称医师向患者或家属告知会诊结果，签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。四、分级护理制度1．分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定并确定实施不同级别的护理。分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。2.根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级，Barthel指数评估细则如下：（1）评估内容：共10项，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、用厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯。（2）评估时机：入院、病情变化时、手术后、出院前。（3）评估方法：直接观察或访谈。（4）评定结果：重度依赖：总分≤40分，全部需要他人照护；中度依赖：总分41～60分，大部分需他人照护；轻度依赖：总分61～99分，少部分需他人照护；无需依赖：总分100分，无需他人照护。3.护士根据Barthel指数评估量表进行评估，当班完成并记录护理单中，汇报主管医生或值班医生，医生根据患者病情和（或）生活自理能力开立护理级别医嘱。4.护士根据医嘱，添加或更改患者床边级别护理牌，并以患者病情和生活自理能力为依据，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。5.护士长定期检查护士对住院患者Barthel指数的正确性及患者需求满足情况。6．特级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为特级护理：①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；②病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；③各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。（2）护理要求：①严密观察患者病情变化，监测生命体征。②根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。③根据医嘱，准确测量出入量。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤保持患者的舒适和功能体位。⑥实施床旁交接班。7．一级护理：（1）符合以下情况之一的患者，可确定为一级护理：①病情趋向稳定的重症患者；②病情不稳定或随时可能发生变化的患者；③手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；④自理能力中度或重度依赖的患者。（2）护理要求：①每小时巡视患者，观察患者病情变化。②根据患者病情，测量生命体征。③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。⑤提供护理相关的健康指导。8．二级护理：（1）