消化系统MRI

肝、胆、胰、脾的MRI诊断孙小余2015-12内容上腹部MRI扫描技术肝脏常见疾病诊断胆系常见疾病诊断胰腺常见疾病诊断脾脏常见疾病诊断上腹部MRI扫描技术检查前准备空腹6-12小时注意事项（平静呼吸、屏气）扫描方法平扫：横断位T1WI、T1WI压脂，横断位和冠状位T2WI压脂。in-phase和out-phase脂肪抑制（肝硬化结节)弥散加权像（DWI）鉴别病灶的良恶性。磁共振胰胆管成像（MRCP）：显示胆道梗阻程度、梗阻水平和梗阻原因。动态增强扫描：明确占位病灶的血供和血流动力学改变（Gd-DTPA、超顺磁性氧化铁）。肝脏MRI检查目的肝脏良、恶性结节的鉴别肝血管瘤与囊肿的鉴别肝囊肿与转移瘤的鉴别肝局灶结节性增生和腺瘤的鉴别原发肝细胞性肝癌、胆管细胞癌和转移瘤的鉴别正常肝脏T1WI第二肝门区有肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉。正常肝脏T1WI第一肝门左右肝管在前；左右肝动脉居中；门静脉左右干居后正常肝脏T2WI压脂肝内胆管冠状位T2WI压脂肝外胆管肝弥漫性病变（肝硬化）常见病因：病毒性肝炎、酗酒等病理生理过程：早期肝细胞弥漫性变性、坏死，进一步发生纤维组织增生和肝细胞结节状再生，致使肝变形、变硬，肝叶萎缩或增大，同时引起门脉高压。肝硬化MRI表现肝脏大小、形态改变和脾大、门脉高压征象与CT表现相同肝实质内血管分支细小，脂肪变性或同时存在肝炎所致的肝实质信号不均匀肝硬化再生结节：T2WI见肝实质内弥漫性大小不等的低信号结节，若结节T2WI信号增高，提示恶变（肝癌结节或癌前病变）恶变再生结节——不典型增生结节——癌前病变——小肝癌T2WI信号：低——高增强扫描：门静脉供血——门静脉和肝动脉供血各占50%——肝动脉供血Case1：典型肝硬化病例Case2：肝炎后小结节性肝硬化男性，27岁，上腹不适。乙肝病史多年，乙肝两对半：大三阳，超声提示肝硬化，脾肿大。脾切除术前了解门静脉情况。小结节型肝硬化、脾大Case3：肝硬化---不典型结节增生男性73岁，有肝炎、肝硬化病史多年，彩超：肝血管瘤可能，外院CT提示肝右叶占位病变，小肝癌可能。“小三阳”十余年。In-phaseOut-phaseT1稍高信号T2WI压脂低信号不典型增生结节融合增大，但信号无改变增强动脉期和静脉期Case4：肝硬化——癌前病变病理：肝细胞肝癌肝硬化，门脉高压和甘地氏结节3979男性40岁，在外院发现腹水就诊。CT：肝区实质密度不均匀。MRI平扫：T1WI肝脏体积缩小，肝门肝裂增宽，肝实质信号不均匀。胆囊壁增厚，脾脏明显增大，脾实质内弥漫分布小点状低信号结节。诊断：肝硬化伴脾肿大、门静脉高压和Gannagandi`s结节（含铁血黄素沉着）。Case6男42岁，因反复发作右协腹痛，食后腹胀3个月入院。检查：肝肋下未触及，脾肋下3指，腹水征阴性。AFP40-290ng/ml。诊断：肝硬化结节？弥漫性肝癌？门静脉期和平衡期不能除外弥漫性肝癌MRI显示典型的肝硬化结节肝脏局灶性病变（肝占位）原发性肝癌转移性肝癌肝囊肿肝血管瘤肝脓肿其它：FNH、肝腺瘤、肝错构瘤等肝细胞型肝癌（重点）原发性肝癌，90％以上为肝细胞癌男性多见，好发于30～60岁发病与乙型肝炎和肝硬化密切相关早期一般无症状，中晚期表现肝区疼痛，消瘦乏力，腹部包块大部分患者AFP（+）病理学分型①巨块型，肿块直径≥5cm，最多见②结节型，每个癌结节5cm③弥漫型，1cm的小结节弥漫分布全肝小肝癌：小于3cm的单发结节，或2个结节直径之和不超过3cm的结节。肝细胞癌主要由肝动脉供血，且90％病例都为血供丰富的肿瘤肝细胞癌容易侵犯门静脉和肝静脉引起血管内癌栓或肝内外血行转移侵犯胆道引起阻塞性黄疸淋巴转移可引起肝门及腹主动脉或腔静脉旁等处腹腔淋巴结增大晚期可发生肺、骨骼、肾上腺和肾等远处转移肝细胞肝癌的MRI表现T1WI低或等信号，如有出血、脂肪变性、囊变则具有相应的高或低信号T2WI为稍高、高信号，大多不均匀，呈“镶嵌”征、“斑驳”征40%可见假包膜增强扫描：呈“快进快出”型强化，周边包膜延迟强化。结节型肝癌巨块型肝癌，直径大于5cm800男性，65岁，乙肝多年，乙肝两对半小三阳，AFP14,CEA阴性，嗜烟酒几十年。外院CT平扫肝内一个55×54mm病灶，增强显示略低密度灶，强化不明显。MRI平扫肿块呈T1低信号，T2高信号动脉期延迟期显示假包膜肝硬化原发性肝癌（巨块型）1164男60岁，乙肝表面抗原阳性十多年，两年前发现肝功能损害、甲胎蛋白升高，CT三期增强和血管造影未见异常。近3个月肝功能损害和持续甲胎蛋白升高。快进快出原发性肝癌的MRI诊断要点有乙肝或丙肝病史有肝硬化背景血AFP升高结节呈长T1、长T2信号，增强呈“快进快出”形式，假包膜形成；伴有门静脉和肝静脉癌栓。胆管细胞癌26392，男，45岁。上腹部胀满隐痛2个月加重15天，并伴腰背部疼痛，有时伴嗳气，无返酸。外院CT及B超提示肝内胆管结石及胆管扩张。肿瘤四项：AFP0.1，CEA17(2-5),CA19964.94(37)。肝转移瘤转移性肝癌在我国发病率仅次于肝细胞癌。转移途径主要有：①临近器官肿瘤的直接侵犯；②经肝门部淋巴转移：③经门静脉转移，如消化道恶性肿瘤转移；④经肝动脉转移，如肺癌转移。病理呈肝内多发结节，大小从数毫米到10cm以上不等。易坏死、囊变、出血和钙化。临床症状除原发的肿瘤症状外，出现肝大，肝区疼痛，消瘦，黄疸，腹水等。AFP多阴性。肝转移瘤MRI表现显示肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶。T1WI常表现均匀的稍低信号，T2WI则呈稍高信号。少数肿瘤在T1WI上中心呈高信号，T2WI呈低信号，称为“环靶征”。约30％肿瘤周围T2WI表现高信号环，称为“亮环征”或“晕征”，这可能与肿瘤周边水肿或丰富血供有关。979男性，70岁，因咳嗽、咳痰10余天，有上腹不适伴发热2天。CT扫描发现肝占位病变，增强后疑转移瘤，肝超声考虑转移瘤。AFP阴性，CEA阴性，CA199大于100。穿刺：低分化癌靶征肝囊肿肝囊肿是胆管发育异常形成的小胆管丛，逐渐扩大融合形成的肝囊性病变。囊肿的大小从数毫米到数厘米，囊壁很薄，囊内充满澄清液体。临床症状轻微，巨大囊肿可有上腹胀痛。偶有囊肿破裂、出血。肝囊肿MRI表现边缘光滑、锐利，圆形或类圆形单发或多发信号均匀，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号由于肝囊肿内含水量达95％以上，T1和T2的弛豫时间比海绵状血管瘤更长7005-肝脏多发囊肿肝海绵状血管瘤（重要）肝海绵状血管瘤为常见的肝良性肿瘤，约占肝良性肿瘤的84%。好发于女性，可无任何症状或偶然在体检中发现。巨大肿瘤可出现上腹部胀痛不适。肿瘤破裂可引起肝脏出血。肿瘤90％为单发，10％多发。肿瘤直径从2mm到20cm。肿瘤内由扩张的异常血窦组成，内衬单层的血管内间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。偶然肿瘤内血栓形成，可出现钙化。MRI表现T1WI表现为均匀的低信号，T2WI表现为均匀的高信号随着回波时间延长其信号强度也越来越高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利越来越高的信号灶，似电灯泡，即所谓“灯泡”征动态增强扫描：肿瘤从边缘强化，逐渐向中央扩展最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块，即“快进慢出”。98887-肝海绵状血管瘤106907-肝海绵状血管瘤快进慢出中年女性多见单发或多发圆形、分叶状T1WI低信号T2WI高信号（灯泡征）一般无肝炎病史和肝硬化背景增强扫描快进慢出肝海绵状血管瘤MRI诊断要点肝脓肿肝脓肿为肝组织局限性化脓性炎症。临床上以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见。这些致病菌通过血液循环到达肝脏，产生溶组织酶，病变的肝组织充血、水肿及大量白细胞浸润。白细胞崩解，组织液化坏死，形成脓腔，周围肉芽组织增生形成脓肿壁，脓肿壁周围肝组织可有水肿。脓肿多为单房，少数为多房，可单发或多发。患者可出现肝大、肝区疼痛和全身的炎症反应。肝脓肿MRI表现脓腔在T1WI呈均匀或不均匀的低信号，T2WI表现极高信号。脓肿壁的信号强度T1WI高于脓腔而低于肝实质，表现较厚的圆环状稍高信号区，称晕环征。晕环周围的肝水肿T2WI呈明显高信号。DWI肝脓肿呈典型的显著高信号。对比增强后，脓肿壁呈环形强化。18125，男性68岁，上腹痛，发热39℃10天，时有腹泻。右上腹压痛。WBC10.5×109/L，N85%，L14.9%胆系基本扫描方法同肝脏MRCP技术：通过增加TE时间扫描，获得重T2WI，突出显示胆胰管内静态水的信号，表现极高信号，与肝实质低信号背景形成鲜明对比而清晰显示胰胆管的MRI图像。磁共振水成像（MRCP)诊断胆道疾病胆管腔内病变：结石、寄生虫和异物胆管壁病变：先天性畸形、胆管炎、胆管损伤（医源性）和胆管癌胆管壁外病变：肿瘤或淋巴结压迫括约肌功能异常MRCP显示正常胆道解剖。左肝管和右肝管汇合形成肝总管，右肝管由两支分支组成：右后段（引流段Ⅵ和段Ⅶ）和右前段（引流段Ⅴ和段Ⅷ）。胆石症和胆囊炎在胆汁淤滞和胆道感染等因素的影响下，胆汁中胆色素、胆固醇、黏液物质和钙盐物质析出、凝集而形成胆结石。胆结石分为胆固醇性、胆色素性和混合性胆结石。发生在胆管内的结石为胆管结石，胆囊内结石为胆囊结石，统称为胆石症。胆结石在胆囊或胆管内引起胆汁淤滞，易继发胆囊、胆道梗阻和感染，继而又促进结石形成和发展。因此，胆囊炎和胆石症往往是互为因果的两个疾病。临床症状和体征反复、突然发作的右上腹部绞痛，并放射至后背和右肩胛下部。急性胆囊炎常表现持续性疼痛、阵发性绞痛，伴有畏寒、高烧、呕吐。体检：右上腹压痛，墨非征阳性。MRI表现胆囊结石在T1WI、T2WI上均为无信号或低信号灶。胆固醇性结石T1WI信号高。T2WI可清楚显示高信号的胆囊内低信号的充盈缺损。胆管结石，特别是胆总管结石，MRCP既可观察到低信号的结石及其部位、大小、形态、数目等，又能显示胆管扩张及其程度。胆囊炎表现胆囊增大，胆囊壁增厚、毛糙。增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号。29942-急性胆囊炎胆囊结石合并胆囊炎胆囊多发结石，胆总管结石4512-肝内胆管多发性结石023-胆总管下端结石-星月征023-胆总管下端结石-杯口征MRCP与ERCP的比较非创伤性，无电离辐射生理性自然成像无造影剂过敏之忧显示胆道内外的信息1.不能直视组织颜色2.不能做活检3.不能做治疗胆囊癌70％～90％为腺癌，少数为鳞癌。常发生在胆囊底部或颈部。80％呈浸润性生长，胆囊壁环形增厚；20％呈乳头状生长突入胆囊腔。肿瘤增大，可占据整个胆囊，形成软组织肿块，并侵犯周围肝组织。约70％合并胆囊结石。临床表现右上腹持续性疼痛、黄疽、消瘦、肝大和上腹部包块。MRI表现表现胆囊壁增厚，胆囊内实质性肿块。T1WI稍低，T2WI不均匀高信号，增强不均匀强化。T2WI肿块周围的肝实质可形成不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏。同时显示淋巴结转移和胆道扩张。胆囊癌胆管癌临床所指的胆管癌为左、右肝管以下的肝外胆管癌，不包括肝内胆管细胞癌。80％为腺癌，少数为鳞癌。肿瘤的形态分为结节型、浸润型、乳头型，浸润型最常见。结节型和乳头型肿瘤在胆管内生长，形成肿块。浸润型则引起胆管局限性狭窄。晚期容易发生胆道梗阻。肿瘤好发于上段胆管，占50％。临床常表现为进行性黄疽、脂肪泻、陶土样大便和上腹出现包块，胆囊肿大。MRI表现平扫表现与CT相似，胆管扩张表现T1WI低信号；T2WI明显高信号。肿瘤表现为T1WI低信号；T2WI不均匀高信号的软组织肿块。MRCP在显示胆管扩张方面与PTC相同，同时显示胆管内不规则软组织肿块，胆管不规则狭窄或阻塞。23850-肝门胆管（肝总管）癌胰腺胰腺横卧于上腹部腹膜后区，其体积小，位置深。MRI检查腹膜后脂肪组织显示为高信号，勾画胰腺轮廓