帕金森PPT

帕金森病（PD），又名震颤麻痹，是一种常见中老年的神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征。1817年英国医师詹姆士.帕金森（JamesParkinson首先报道并系统描述。我国65岁以上人群总体患病率为1700/10万，随年龄升高而增加，男性稍高于女性。主要病理改变为黑质多巴胺（DA）能神经元变性死亡。平均发病年龄55岁，多见于60岁以后，40岁以前少见。隐匿其病，缓慢进展。运动症状•静止性震颤：•肌强直•运动迟缓•姿势异常非运动症状•感觉障碍•自主神经功能障碍•精神障碍常始于一侧上肢，逐渐累及同侧下肢，再波及对侧上肢及下肢静止性震颤：常为首发症状，多始于一侧上肢远端，静止时出现或明显，随意运动时减轻或停止，紧张激动时加剧，入睡消失。典型表现：搓丸样动作4-6Hz.一侧肢体运动如握拳、松拳，另一侧肢体震颤明显有助于发现早期轻微震颤。肌强直：被动运动关节时助力增高，且呈一致性，（铅管样强直）。静止性震颤的患者感觉到均匀的阻力中出现断续停顿，（齿轮样强直）。四肢、躯体、颈部强直患者出现特殊姿势：头前倾、躯俯屈、肘屈曲、腕伸直。前臂内收，髋、膝稍弯曲运动迟缓：随意运动减少，动作缓慢、笨拙。早期精细动作缓慢。逐渐发展至全面性随意运动减少，晚期合并肌张力高、面容呆板，双眼凝视、瞬目减少（面具脸）口、咽、腭肌运动迟缓，语速减慢，书写字体越写越小（小字症）姿势异常：早期出现走路时患侧肢体上肢摆臂幅度减小或消失，下肢拖曳，随病情发展，步伐逐渐变小变慢，启动、转弯时步态障碍明显，自坐位、卧位起立困难，有时行走中僵住，不能动弹（冻结现象。有时迈步后以极小的步伐越走越快，不能及时止步（慌张步态）运动症状感觉障碍•早期出现嗅觉减退或睡眠障碍，尤其是快速动眼期睡眠行为异常。中、晚期常有肢体麻木、疼痛，有些患者伴有不安腿综合征。自主神经功能障碍•临床常见，便秘、多汗、脂溢性皮炎（油脂面）。吞咽活动减少可导致流涎。疾病后期可出现性功能障碍、排尿障碍或体位性低血压。精神障碍•近半数患者伴有抑郁，并常有焦虑。15%-30%的患者在疾病晚期发生认知障碍乃至痴呆，以及幻觉，其中视幻觉多见。1.血、脑脊液常规检查无异常，脑脊液中高香草酸（HVA）含量降低。2.影像学CT、MRI检查无特征性改变。PET或SPECT检查有辅助诊断价值。3.其他嗅觉测试可发现早期患者嗅觉减退，经颅多普勒超声科通过耳前的听骨窗探测黑质回声，可发现大多数PD患者的黑质回声增强，心脏间碘苯甲胍闪烁照相术可显示心脏交感神经元功能，早期PD患者心脏间碘苯甲胍摄取量减少。满足必备条件运动迟缓。至少存在肌强直、静止性震颤中的一项是帕金森综合征1.不存在绝对排除标准2.至少存在2条支持标准3.没有警示征象是(1)不符合绝对排除标准；(2)如果出现警示征象则需要通过支持标准来抵消：如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持标准抵消；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持标准抵消；如果出现2条以上警示征象，则诊断不能成立。不能诊断帕金森临床确诊帕金森病临床很可能的帕金森病否是否否是帕金森诊断流程图支持标准1．患者对多巴胺能药物的治疗明确且显著有效。在初始治疗期间，患者的功能可恢复或接近至正常水平。在没有明确记录的情况下，初始治疗的显著应答可定义为以下两种情况：(1)药物剂量增加时症状显著改善，剂量减少时症状显著加重。以上改变可通过客观评分(治疗后UPDRS一111评分改善超过30％)或主观描述(由患者或看护者提供的可靠而显著的病情改变)来确定；(2)存在明确且显著的开／关期症状波动，并在某种程度上包括可预测的剂末现象。2．出现左旋多巴诱导的异动症。3．临床体检观察到单个肢体的静止性震颤(既往或本次检查)。4．以下辅助检测阳性有助于鉴别帕金森病与非典型性帕金森综合征：存在嗅觉减退或丧失，或头颅超声显示黑质异常高回声(20mm)，或心脏间碘苄胍闪烁显像法显示心脏去交感神经支配。警示征象1．发病后5年内出现快速进展的步态障碍，以至于需要经常使用轮椅。2．运动症状或体征在发病后5年内或5年以上完全不进展，除非这种病情的稳定是与治疗相关。3．发病后5年内出现球麻痹症状，表现为严重的发音困难、构音障碍或吞咽困难(需进食较软的食物，或通过鼻胃管、胃造瘘进食)。4．发病后5年内出现吸气性呼吸功能障碍，即在白天或夜间出现吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息。5．发病后5年内出现严重的自主神经功能障碍，包括：(1)体位性低血压，即在站起后3min内，收缩压下降至少30mmHg(1mmHg=0．133kPa)或舒张压下降至少20mmHg，并排除脱水、药物或其他可能解释自主神经功能障碍的疾病；(2)发病后5年内出现严重的尿潴留或尿失禁(不包括女性长期存在的低容量压力性尿失禁)，且不是简单的功能性尿失禁(如不能及时如厕)。对于男性患者，尿潴留必须不是由前列腺疾病所致，且伴发勃起障碍。6．发病后3年内由于平衡障碍导致反复(1年)跌倒。7．发病后10年内出现不成比例的颈部前倾或手足挛缩。8．发病后5年内不出现任何一种常见的非运动症状，包括嗅觉减退、睡眠障碍(睡眠维持性失眠、日间过度嗜睡、快动眼期睡眠行为障碍)、自主神经功能障碍(便秘、日间尿急、症状性体位性低血压)、精神障碍(抑郁、焦虑、幻觉)。9．出现其他原因不能解释的锥体束征。10．起病或病程中表现为双侧对称性的帕金森综合征症状，没有任何侧别优势，且客观体检亦未观察到明显的侧别性。绝对排除标准出现下列任何1项即可排除帕金森病的诊断(但不应将有明确其他原因引起的症状算入其中，如外伤等)：1．存在明确的小脑性共济失调，或者小脑性眼动异常(持续的凝视诱发的眼震、巨大方波跳动、超节律扫视)。2．出现向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者向下的垂直性扫视选择性减慢。3．在发病后5年内，患者被诊断为高度怀疑的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行性失语。4．发病3年后仍局限于下肢的帕金森样症状。5．多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗诱导的帕金森综合征，其剂量和时程与药物性帕金森综合征相一致。6．尽管病情为中等严重程度(即根据MDS—UPDRS，评定肌强直或运动迟缓的计分大于2分)，但患者对高剂量(不少于600mg／d)左旋多巴治疗缺乏显著的治疗应答。7．存在明确的皮质复合感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害)，以及存在明确的肢体观念运动性失用或进行性失语。8．分子神经影像学检查突触前多巴胺能系统功能正常。9．存在明确可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基于全面诊断评估，由专业医师判断其可能为其他综合征，而非帕金森病。治疗原则1.应对PD的运动症状和非运动症状采取综合治疗，包括药物、手术、康复、心理治疗。药物治疗为首选，手术治疗为药物治疗的补充。目前的治疗手段只能改善症状，不能有效地阻止病情发展，更无法治愈。2.以达到有效改善症状、提高生活质量为目标。坚持“计量滴定”“以最小计量达到满意效果”。常用帕金森治疗药物分类抗胆碱能药物苯海索1-2mg,3次/日。主要适用于震颤明显年轻患者，老年慎用，前列腺肥大。闭角型青光眼禁用。影响智能。严重者产生幻觉、妄想。金刚烷胺50-100mg,2-3次/日，末次应在下午4时前服用。对少动、震颤均有改善作用，对伴有异动症可能有帮助。复方左旋多巴最基本、最有效的药物，对震颤、强直、运动迟缓等均较好效果。初始量：62.5-125mg2-3/日，逐渐加至疗效满意或出现不良反应。餐前1小时或餐后1.5小时服药。标准片：美多芭、息宁控释片：美多芭液体平衡系统、息宁控释片弥散型美多芭DR激动剂目前推崇非麦角类DR激动剂为首选药，尤其用于年轻患者病程初期。非麦角类DR激动剂：吡贝地尔缓释片（泰舒达）普拉克索（森福罗）：0.125mg3次/日，每周增加0.125mg,每日3次，一般有效剂量为0.5-0.75mg每日3次。MAO-B抑制剂阻止脑内多巴胺降解，增加多巴胺浓度。与复方左旋多巴和用增加疗效，改善运动症状，单用有轻度症状改善作用。司来吉兰：2.5-5mg每日2次，应早、中午服用，傍晚或晚上服用影响睡眠。儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT)抑制剂恩他卡朋（珂丹）、拖卡朋。通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定，并能增加其进脑量。与左旋多巴合用可增强后者疗效，改善症状波动。200-200mg服用次数与左旋多巴相同。帕金森治疗流程图运动并发症是帕金森晚期治疗最棘手的症状，治疗调节药物剂量、种类、服用次数等及手术治疗（主要是脑深部电刺激术-DBS）。帕金森异动症视频对剂末恶化的处理方法为1.不增加复方左旋多巴总剂量，增服药次数，减少每次服药剂量（以有效改善运动症状为前提），或适当增加每日总剂量（原有剂量不大的情况下），每次服药剂量不变，而增加服药次数。2.由常释剂换用控释剂以延长左旋多巴的作用时间，更适宜在早期出现剂末恶化，尤其发生在夜间时为较佳选择，剂量需增加２０％～３０3.加用长半衰期的ＤＲ激动剂（中普拉克索），若已用ＤＲ激动剂而疗效减退可尝试换用另一种ＤＲ激动剂。4.加用对纹状体产生持续性ＤＡ能刺激的ＣＯＭＴ抑制剂（恩托卡朋）5.加用ＭＡＯ-Ｂ抑制剂，（雷沙吉兰为Ａ级证据，司来吉兰为Ｃ级证据）。6.避免饮食（含蛋白质）对左旋多巴吸收及通过血脑屏障的影响，宜在餐前１ｈ或餐后１.５ｈ服药，调整蛋白饮食可能有效。7.手术治疗主要为丘脑底核行ＤＢＳ可获裨益。对开-关现象的处理较为困难，可以选用口服ＤＲ激动剂，或可采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或ＤＲ激动剂（如麦角乙脲等）。异动症又称为运动障碍，包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。加用非典型抗精神病药如氯氮平；加用金刚烷胺若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用ＤＲ激动剂，或加用ＣＯＭＴ抑制剂；减少每次复方左旋多巴的剂量剂峰异动症若在使用复方左旋多巴控释剂应换用常释剂，最好换用水溶剂，可以有效缓解剂初异动症加用长半衰期的ＤＲ激动剂或延长左旋多巴血浆清除半衰期的ＣＯＭＴ抑制剂，可以缓解剂末异动症，也可能有助于改善剂初异动症。微泵持续输注ＤＲ激动剂或左旋多巴甲酯或乙酯可以同时改善异动症和症状波动，目前正在试验口服制剂是否能达到同样效果。其他治疗异其他治疗异动症的药物如作用于基底节非ＤＡ能的腺苷Ａ２Ａ受体拮抗剂等治疗效果的相关临床试验正在开展。对晨起肌张力障碍的处理方法为：睡前加用复方左旋多巴控释片或长效ＤＲ激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂；对“开”期肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。手术治疗方式主要为ＤＢＳ，可获裨益。对双相异动症（包括剂初异动症和剂末异动症）的处理方法为姿势平衡障碍的治疗姿势平衡障碍是帕金森病患者摔跤的最常见原因，易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、踏步走、大步走、听口令、听音乐或拍拍子行走或跨越物体（真实的或假想的）等可能有益。必要时使用助行器甚至轮椅，做好防护。帕金森病的非运动症状涉及许多类型，主要包括感觉障碍、精神障碍、自主神经功能障碍和睡眠障碍，需给予积极相应的治疗。精神障碍的治疗：抑郁和（或）焦虑、幻觉、认知障碍或痴呆等。首先甄别精神障碍是由抗帕金森病药物诱发，还是由疾病本身导致。若为前者则需根据易诱发患者精神障碍的几率而依次逐减或停用如下抗帕金森病药物：抗胆碱能药金刚烷胺ＭＡＯ-Ｂ抑制剂ＤＲ激动剂。若采取以上措施症状仍然存在，在不明显加重帕金森病的运动症状的前提下，将复方左旋多巴逐步减量。如果药物调整效果不理想，则提示患者的精神障碍可能为疾病本身导致，就要考虑对症用药。针对幻觉和妄想的治疗，推荐选用氯氮平或喹硫平。对于抑郁和（或）焦虑的治疗，可应用选择性ＳＳＲＩ，也可应用ＤＲ激动剂，尤其是普拉克索既可以改善运动症状，同时也可改善抑郁症状。劳拉西泮和地西泮缓解易激惹状态十分有效。针对认知障碍和痴呆的治疗，可应用胆碱酯酶抑制剂，如